案例内容
【案情简介】
周某某因“反复上腹部疼痛10+年，再发加重2天”于2014年03月01日入住XX县人民医院治疗。诊断为：1、感染性休克2、急性重症胆管炎。肝内外胆管结石？3、胆汁淤积性肝硬化4、低钾、低钠、低氯血症。予以抗感染、抗休克治疗，并急诊行剖腹探查、胆总管切开、T管引流术，术中行左腕部桡动脉穿刺有创血压监测，术后转重症室治疗，继续予以抗感染、抗休克、止血、输注血小板、血浆、保护重要脏器功能治疗。住院期间出现双足第3、4趾及左手指变紫、发黑，予以抗凝、活血化瘀、接触动脉痉挛等治疗。2014年3月24日转诊XX医学院附属医院介入科，诊断为：1.梗阻性黄疸并发化脓性胆管炎2.腹腔脓肿、脓毒血症3.胆总管结石剖腹探查、T管植入术后4.双肺肺炎5.左手、双足第3、4趾坏疽等，完善辅查后，在DSA下行腹膜后脓肿穿刺置管引流术，4月14日好转出院。4月22日再次入住XX县人民医院行左手指截指治疗。曾于2014年6月25日在XX市医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，本病例医疗争议属于三级丁等医疗事故，医方负轻微责任。现受XX县人民法院委托，对XX县人民医院在予以周某某诊疗过程中是否存在医疗过错及过错责任大小进行司法鉴定。
【鉴定过程】
遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心收到送检案件材料后，经初步审查认为需要听取医患双方意见陈述后确定本案的最终受理。2015年3月8日电话法院请协助向医患双方进行鉴定风险告知，并与委托法院协商确定召开医患双方参与听证会日期。2015年3月20日在司鉴中心会议室召开医患双方参加的意见陈述会，委托法院工作人员在场，向医患双方告知本案鉴定人、法院送检鉴定的病历材料、今后对鉴定意见存有疑问的法律解答途径等。在医患双方均同意的基础上，鉴定人听取了双方的陈述意见，正式受理本案。本次鉴定工作鉴定人按照《临床诊疗指南（外科学分册）》、《临床诊疗指南（重症医学分册）》等教科书和《医疗机构管理条例》《执业医师法》《侵权责任法》等法律法规、基本规范，以及临床医学共识性观点，经讨论制作本鉴定意见书。
【分析说明】
一、周某某感染性休克、急性重症胆管炎、胆汁淤积性肝硬化等的诊治符合医疗规范 周某某因“上腹部疼痛10余年并加重2天”入院。入院诊断为：1、感染性休克2、急性重症胆管炎。肝内外胆管结石？3、胆汁淤积性肝硬化4、低钾、低钠、低氯血症。因病情危重，有急诊手术指针，XX县人民医院在予以抗感染、抗休克治疗的同时，急诊行剖腹探查、胆总管切开、T管引流术，术中行左腕部桡动脉穿刺有创血压监测，术后转重症室治疗，继续予以抗感染、抗休克、止血、扩容纠酸、予以血管活性物质、输注血小板、血浆、保护重要脏器功能等治疗。根据临床症状、体征、入院体查、实验室检查、影像学检查及治疗效果，XX县人民医院以上诊疗措施符合诊疗规范。 二、关于手足坏疽的原因分析 组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变，称为坏疽。可分为干性坏疽、湿性坏疽及气性坏疽三类。干性坏疽大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。XX县人民医院在予周XX行剖腹探查、胆总管切开、T管引流术、左腕部桡动脉穿刺有创血压监测后第四天出现部分手指及足趾缺氧、青紫，第六天出现发黑、坏死。诊断为左手拇指远节远端干性坏疽、左手示指中远节干性坏疽、左手中指、环指中远节干性坏疽、左手小指远节干性坏疽，于2014年6月12日在臂丛麻醉下行左手手指残端修整术。其左手坏疽形成的原因分析如下： 1.周某某原发疾病重 周某某患有严重的急性化脓性梗阻性胆管炎、感染性休克、急性上呼吸道感染、双肺感染等感染性疾病，四肢末梢循环障碍，输注血液制品及近期手术史，存在血管壁损伤、血液切变应能力改变、凝血因子异常，抗凝系统减弱等高危因素，易导致动脉血栓形成，组织血液供应受阻，引起组织坏死，是四肢坏疽形成的原因。 2.院方未及时更换有创动脉置管 有创动脉置管法监测血压，需注意预防和及时发现远端肢体缺血、预防局部出血血肿、保证管路通畅、严格执行无菌技术操作、防止气栓发生等。引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关。应密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。XX县人民医院予以周某某行左腕部桡动脉穿刺置管法监测血压，当出现手指、足趾发凉、青紫、发黑等症状及体征时，未及时拔管，未及时抗凝治疗及及时采取保暖措施，致血栓形成、组织坏死，导致手足坏疽形成。 3.四肢捆绑可阻碍肢体局部的血液供应，加重和促进组织坏死。 三、过错分析 XX县人民医院在予以周某某感染性休克、急性重症胆管炎、胆汁淤积性肝硬化等疾病的诊断确切，治疗符合规范。但行左腕部桡动脉穿刺置管法监测血压过程中，未及时拔管、未及时采取保暖措施及抗凝治疗，致血栓形成、组织坏死，导致手足坏疽形成，医疗行为存在一定过错，其过错与患者的不良后果之间存在因果关系，建议参与度50%。
【鉴定意见】
XX县人民医院在予周某某行左腕部桡动脉穿刺置管法监测血压过程中，未及时拔管、未及时采取保暖措施及抗凝治疗，致血栓形成、组织坏死，导致手足坏疽形成，其医疗行为存在过错，医疗过错与患者的不良后果之间存在因果关系，建议参与度为50%。
