案例内容
【案情简介】
林某是一个单身母亲，膝下只有一个十九岁的女儿小欣（化名）。2013年4月20日小欣因颈前区肿大等疾病入广东省肇庆市某三甲医院（以下简称医方）治疗。入院初步诊断为：1.原发性甲状腺功能亢进；2.癫痫。2013年4月26日小欣在医方行双侧甲状腺次全切除术后于同年4月28日死亡。医方的死亡诊断结论为：1.缺血缺氧性脑病;2.多器官功能障碍综合征;3.心肺复苏术后;4.原发性甲状腺功能亢进;5.癫痫;6.双肺炎。2013年6月13日，中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定检验报告书的法医病理学诊断为混合血栓。2013年7月4日，广东省肇庆市公安司法鉴定中心出具肇公（司医）鉴（尸）字[2013]005号鉴定文书，鉴定意见为“肺动脉栓塞死亡”。2014年4月10日，肇庆市医学会出具的肇庆医损鉴[2014]003号《医疗损害鉴定意见书》认为：1.不属于对患者的医疗损害;2.医方在本次医疗活动中不存在医疗过错，医方的医疗行为与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，医方无侵权责任。 因医方坚持认为小欣的死亡属于难以防范的医疗意外，与医方的诊疗行为无因果关系，不同意赔偿林某任何损失，双方就医疗损害赔偿的谈判陷入僵局。林某因独生女儿小欣的死亡，在精神上倍受打击，一度住院治疗。2015年1月8日，林某来到肇庆市法律援助处申请法律援助，要求对医方提起医疗损害赔偿诉讼。肇庆市法律援助处当日决定给予法律援助，并指派本处陈永红律师承办本案，在肇庆市法律援助处实习的广东余黎张律师事务所梁少芳实习律师也积极参与本案的前期研究工作。 肇庆市医学会出具的鉴定意见书认为医方在本案中无侵权责任，这个鉴定意见对林某极其不利。承办律师通过对已经作出的包括死因鉴定在内的几份司法鉴定结论进行对比，发现肇庆市医学会作出医方无侵权责任的鉴定意见的一个主要理由是“肺动脉栓塞是甲状腺术后极少见的并发症，病情凶险，死亡率高，患者死亡是属于难以防范的医疗意外”。经过查阅相关医学文献后，发现肺栓塞患者在明确诊断并合理治疗后，病死率可降低至8%以下，而在2005年的分析资料里已经认为，地市级医院对肺栓塞的诊治已具备一定实力，而基层医院医师意识尚需加强，且一旦误诊或漏诊，将严重威胁患者健康......。本案在患者的抢救过程中，检查指标多次出现肺栓塞的疑症指标，参与抢救的医生也发现了该类指标，并两次医嘱不能排除肺栓塞的可能，可惜直到患者小欣死亡医方都没有进行排除该疑症的螺旋CT检查。在整个抢救过程中，医方不能做到有的放矢，甚至由于用药不当，加重了患者的病情，加快并导致了患者的死亡。因此，承办律师初步认为医方对小欣的死亡有不可推卸的责任。2015年1月27日，肇庆市法律援助处向医方发出律师函，要求共同委托具有医疗损害鉴定资质的司法鉴定机构再次进行医疗损害鉴定，但医方未予答复。 2015年4月30日，承办律师代理林某向肇庆市端州区人民法院提起诉讼，要求医方赔偿以下损失：1.医疗费3000元；2.丧葬费29672.5元；3.死亡赔偿金651974元；4.精神损害抚慰金50000元；5.交通费500元；6.误工费1000元，共计736146.5元。后在庭审中，因“一审法庭辩论终结时的上一统计年度相关统计数据”发生变更，林某及时变更了诉讼请求，丧葬费为41433元，死亡赔偿金753686元，并增加司法鉴定费15400元，将总的诉讼请求增加为849619元。 2015年7月13日，肇庆市端州区人民法院组织本案第一次开庭。本案的关键是肇庆市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》是否被采纳？如果不被采纳，则医方诊疗行为的过错参与度应该是多少？庭审过程中，承办律师认为肇庆市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》在查明“医方在病例讨论中曾考虑到肺栓塞可能，因患者病情危急，未做磁共振或血管造影检查以进一步明确诊断，这是医方诊疗上存在的不足之处”的情况下，仍然作出“医方在本次医疗活动中不存在医疗过错，医方的医疗行为与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，医方无侵权责任”的鉴定意见，是地方保护作祟，不能作为证据被采纳。医方作为肇庆地区等级最高、医疗条件最好、业务最权威的三甲医院，在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，造成了小欣的死亡，理应承担赔偿责任。庭后，承办律师提交了有理有据的代理词，指出了医方诊疗过程中存在的过错，并书面申请法庭委托肇庆地区以外具有医疗损害鉴定资质的司法鉴定机构，就医方对小欣的诊疗行为是否存过错、因果关系及参与度再次进行鉴定。法庭采纳了承办律师的意见，医方本着负责任的态度也同意再次进行鉴定。端州区人民法院摇珠后决定委托南方医科大学司法鉴定中心重新鉴定。 2016年4月22日，南方医科大学司法鉴定中心正式受理本案。经过漫长的排期等待，2017年7月11日，南方医科大学司法鉴定中心举行专家质证会。考虑到案情的复杂性及专业性，经过研究，肇庆市法律援助处决定增加指派前期参与研究案情、具有医学知识及相关从业背景的余黎张律师事务所梁少芳律师作为林某的代理人。在专家质证会上，医方坚持认为肺动脉栓塞诊断困难，医方的医疗行为不具有任何过错。承办律师发表了专业、精辟的代理意见，认为：1.患者小欣是一个19岁的青少年，在尚没有明确手术治疗指征，且适应于抗甲状腺药物治疗的情况下，不在一般临床手术治疗范畴，因此医方手术指征把握不严，存在医疗过错。2.患者小欣有癫痫病史，医方未针对患者的特殊情况进行充分评估，其术前准备、术前评估不足，导致术后出血和止血药的大量使用，存在医疗过错。3.在对患者的抢救过程中，忽视了术后多次出现的D-二聚体异常升高、肺部斑片状淡薄影等肺血栓疑症指标，对患者术后的诊断没有尽到与三甲医院相匹配的注意义务，导致疾病诊断错误，在治疗上没有针对肺血栓病症给予救治，甚至继续大量使用止血药物，加重了病情，直接导致患者死亡，存在严重的医疗过错。2017年11月29日，南方医科大学司法鉴定中心出具穗司鉴17010020202756号《鉴定意见书》，采纳了承办律师全部代理意见，但认为患者自身血小板异常可能是继发肺栓塞的危险因素、术后癫痫病的发作也提升了抢救的难度，鉴定意见为：医方在对患者小欣的诊疗过程中存在过错，其过错参与度为41%-60%。 2017年12月11日，端州区人民法院再次开庭审理本案，医方也表示接受南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，庭审中双方就责任分担比例发表了意见。承办律师就林某的特殊情况进行充分陈述，认为林某年过五十，作为一个单亲家庭的妈妈，女儿是她生命的全部，因为本次医疗过错，她承担了一般人难以承担的精神痛苦，而失去独生女儿后，她的后半生面临的是漫长的孤独，她凄凉的晚年生活需要金钱支撑。林某自己在法庭的陈述，也让包括医方代理人在内的所有参加庭审人员唏嘘不已。2017年12月15日，端州区人民法院作出（2015）肇端法民二初字第295号《民事判决书》，确定医方对医疗损害后果承担55%的赔偿责任，原告承担45%的责任，最终判决医方承担原告损失438140.45元（丧葬费、死亡赔偿金、交通费、误工费796619元的55%），精神损害抚慰金25000元，抵扣部分司法鉴定费和部分医疗费后为454694.04元。该判决作出后，双方都表示服判不上诉，医方很快履行了赔偿责任。
【案件点评】
医疗损害发生后，医患双方皆同意肇庆市医学会对该案的医疗过错是否存在以及过错参与度进行鉴定。肇庆市医学会作出鉴定后，患者家属并不认同该鉴定意见，如何再次启动鉴定程序成为本案的重点与难点。承办律师对已经作出的包括死因鉴定在内的几份司法鉴定意见进行对比，发现市医学会在鉴定意见书中的一个主要理由是“肺动脉栓塞是甲状腺术后极少见的并发症，病情凶险，死亡率高，患者死亡是属于难以防范的医疗意外”。但是经过查阅相关医学文献，发现肺栓塞患者在明确诊断并合理治疗后，病死率可降低至8%以下，而在2005年的分析资料里已经认为，地市级医院对肺栓塞的诊治已具备一定实力。本案医方作为三甲医院，理应有诊断肺栓塞并合理治疗的能力。而在患者的抢救过程中，检查指标多次出现肺栓塞的疑症指标，参与抢救的医生两次医嘱不能排除肺栓塞的可能，但医方没有进行排除该疑症的螺旋CT检查，甚至由于用药不当，加快并导致了患者的死亡。承办律师有理有据地论述了医方过错与患者死亡之间的因果关系，认为肇庆市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》所作出医方无侵权责任的鉴定意见，系地方保护作祟，请求法庭指定肇庆地区以外的司法鉴定机构重新做出医疗损害鉴定。承办律师的意见被法庭采纳。重新鉴定后的司法鉴定意见确认了医方在对患者小欣的诊疗过程中存在过错，为患者家属获得最终赔偿提供了有力的证据支持。 本案时间跨度较长，历时将近四年，肇庆市法律援助处在承办本案中，充分发挥集体智慧，针对本案专业性较强的特点，及时增加有该类专业知识的律师加入办案队伍，在整个办案过程中，提供了专业、严谨、科学的法律服务，取得了各方都比较满意的判决结果，做到案结事了，维护了法律的公平与正义，取得了很好的社会效果。
