案例内容
【案例背景】
海洛因依赖者脱毒治疗后，半年内的复吸率可高达95%。究其原因，稽延性戒断症状可谓导致复吸的主要因素之一。海洛因依赖者停药15天左右均出现不同程度的稽延性戒断症状，而这种症状在很大程度上削弱了戒毒人员的戒毒意志。由此可见，有效地治疗稽延性症状是防治复吸重要措施之一。本案例就是对一名戒毒人员生理脱毒过程中出现全身疼痛症状进行治疗的总结与反思。
【案例基本情况】
1.患者资料：胡某某，女，38岁，无业，初中文化，离异。因吸食、静脉注射海洛因20余年，由其父母送入我所进行自愿戒毒。 2.吸毒史： 吸毒史20余年，由吸食、肌注发展到静脉注射海洛因，每周2-4次，量约0.20-0.5g。曾先后多次到社会戒毒机构戒毒治疗，主要采用美沙酮替代递减治疗，生理脱毒完后即出院。每次出院后不久因心瘾难耐而复吸，且用量不断增大，近期约1.0g/天。末次吸毒时间为入所前一天。 3.现病史：患者停止使用海洛因36小时后，出现心慌、流涕、流泪，小腿酸痛，全身乏力和强烈的毒品渴求感。予以美沙酮替代治疗。于治疗第11日（停服美沙酮第3日）出现全身疼痛，以关节周围尤甚，呈持续性剧烈酸痛，有蚁走感，夜重晨轻，与活动无关，患者无法忍受。 4.体格检查：T36.2℃，BP142/88mmHg，P102次/分,神志清楚，步入病房，发育正常，体形消瘦，自动体位。双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,心肺听诊无异常，腹部平坦，肝脾未扪及肿大，四肢无畸形，神经系统病理征未引出。四肢皮肤可见多处静脉穿刺痕，部分伴有皮下淤青。 5.精神检查：意识清醒，接触可，应答切题，查体合作。未引出幻听妄想等阳性症状。情绪基本平稳，定向力完整，智力正常，自知力正常。 6.辅助检查：三大常规检查无异常，心电图示窦性心律，胸片无异常发现，肝功、肾功未见异常，HIV、梅毒初筛阴性，尿检苯丙胺呈阴性、吗啡呈阳性。 7.心理测量：患者不配合。 8.诊断 患者有多年吸食海洛因物质史，入所时尿检吗啡呈阳性，停止使用海洛因则出现躯体性戒断反应，曾反复戒断多次，而后再次复吸病史，依据ICD-10，诊断为：海洛因依赖。 9.治疗 根据《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》，采用以下治疗方案：1、戒毒科常规护理，二级护理。2、美沙酮替代递减治疗。3、对症治疗。4、支持性心理治疗。 具体措施如下： （1）提供舒适、安全的治疗环境，必要的保护性约束措施预备。 （2）药物治疗： * 美沙酮替代递减治疗，具体给药为： 30ml(入院当天)； 30ml早、30ml晚（第二天）； 20ml早、30ml晚（第三天）； 10ml早、30ml晚（第四天）； 30ml晚（第五天）； 20ml晚（第六天）； 10ml晚（第七天）； 5ml（第八天）； 入院第九天停用。 * 盐酸帕罗西汀片20mg qd 入院至第十六天停用 * 阿普唑仑片 0.4mg tid 第九日至第十六日 * 盐酸曲马多片 100mg bid (早晚) 第十一至十六日 (3)支持性心理治疗
【案例思考】
患者入院第十一日（盐酸美沙酮口服液停用第三日）出现稽延性戒断症状：疼痛。为减轻疼痛，患者曾用热水冲疼痛的膝关节，但效果不理想。患者感到焦虑、烦躁，有冲动行为，暂给予保护性约束，同时予以镇痛等对症治疗。 患者出现疼痛等稽延性戒断症状，我们首先惯性思维给予止痛药物治疗。起初尝试给予常用的解热镇痛药物，如芬必得，疗效欠佳；而后给予更高一级的镇痛药物，如盐酸曲马多片，止痛效果尚可，但患者索要药物无度，一痛就想吃。而镇痛药物往往存在一定的药物依赖性，从整个治疗疗程来看，效果达不到预期，对患者的躯体功能康复以及社会功能重建，都是弊大于利。其次，我们尝试早期介入给予小剂量抗焦虑药物，如盐酸帕罗西汀、阿普唑仑等，相关稽延性戒断症状（如失眠、心慌等）明显减少，但患者疼痛症状的治疗效果仍达不到预期。 因此，针对疼痛这种稽延性戒断症状，采用一般镇痛药物治疗，不但治愈率不高，而且社会功能改善也不理想。那有没有改进的方法呢？结合阿片类物质镇痛的机理：阿片肽与阿片受体的结合，且患者疼痛部位周围靶器官无功能、器质病变。综合考虑疼痛这种稽延性戒断症状为中枢性疼痛，即疼痛阈值改变，或者受体缺失产生疼痛过敏。针对该类型患者的治疗，下一步我科拟选用抑制中枢传导或者受体拮抗类药物（普瑞巴林、加巴喷丁等）治疗，同时进行耳穴压豆治疗，将是一个新的思路。
