案例内容
【案例背景】
毒品对人体的危害之一是导致多系统多器官功能紊乱。因内分泌及代谢功能的失调，吸毒群体中的糖尿病者不在少数。随着现代多食少动生活方式的普遍存在，糖尿病出现年轻化趋势且症状日益不典型，这一特征在吸毒人群中同样有所表现。本案例介绍以酮症酸中毒为首发症状的糖尿病诊治案例，该患者年轻、体健、无任何既往病史、无糖尿病家族史，起病即表现为凶险的糖尿病急症。此案例对场所医务人员树立戒毒人员是糖尿病多发群体意识有一定的警醒意义。
【案例基本情况】
1.患者基本情况：杨某某，女性，23岁，未婚，因吸食冰毒4年余被执行强戒2年。入所体检血常规、尿常规、心电图、胸片、腹部超声均无异常。入所后生理、心理健康状况均佳，入所半年无所内就医史。 2.吸毒史：吸毒史4年，吸食新型毒品，冰毒为主，每周3-4次，每次0.2-0.5g。 3.既往病史及家族史：既往体建，无疾病罹患史，无手术史，家族无特殊病史。 4.患病情况：患者于大年初五就诊，诉无诱因左腹部疼痛1天,持续性钝痛并逐渐加重,向左腰背部放射,俯卧位及蜷曲体位时稍减轻。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，进食后明显。查体：T 36.7℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 130/76mmHg，神志清，精神差，痛苦貌，查体左中腹部压痛，无明显既紧张及反跳痛，肠鸣音正常。左肾区叩痛可疑，各输尿管点未及明显压痛。 5.诊治情况： 初次诊治：结合起病时间（春节期间、高脂高糖进食）、疼痛部位（左中腹）、疼痛性质（持续疼痛、腰背部放射），初步诊断“腹痛待查：肾结石？急性胰腺炎？”予以静滴山莨菪碱、葡萄糖溶液、氯化钾等对症支持。治疗2日，病情无好转，疼痛、恶心呕吐加重，精神萎靡，少言，并口渴多饮（同舍戒毒人员反映患者历来喜饮）。 再次诊治：患者于发病第四日疼痛剧烈，恶心、呕吐明显，精神状态极差。体格检查:轻度脱水貌，嗜睡，面色晦暗，腹软，左侧全腹压痛，中腹部尤甚，反跳痛可疑。血常规：白细胞14.1×10-9/L，中性粒细胞0．732～0．869；血生化：C反应蛋白(CRP)9．7 mg／L，淀粉酶(AMY)442 U／L，脂肪酶(LPS)508 U／L，甘油三酯(TG)7．36 mmol／L，腹部B超示：胆囊结石,胰腺形态大小正常,胰头显示欠清，实质回声均匀,主胰管未见扩张。诊断“急性胰腺炎”，给予禁食，静脉滴注生长抑素、奥美拉唑，以及静脉补充葡萄糖氯化钠溶液等治疗。腹痛减轻，但恶心、呕吐、多饮等症状无缓解，精神益差，神志淡漠。 三次诊治：留观15 h后，患者意识模糊，间或谵妄，呼出气略有烂苹果味。鉴于烂苹果的特殊气味，急查血糖32.3 mmol／L，血pH值7.19，尿酮体(++++)，进一步查空腹c肽0．043～0．090 nmol／L，餐后2h C肽0.093；糖化血红蛋白(HbAlc)9．6％，谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(+)。修正诊断：l型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒。立即针对酮症酸中毒进行紧急救治，予以快速补液、静脉滴注胰岛素、碳酸氢钠等综合治疗措施，12小时后意识恢复，精神好转；1天后酸中毒纠正、血糖水平下降；2天后尿酮体消除，腹痛、恶心、呕吐等症状消失，改为皮下注射胰岛素，住院1周余，血糖控制平稳后出院。
【案例思考】
此病例为我所以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的1型糖尿病案例，患者年轻（23岁），发病突然（急性起病，既往无糖尿病病史），症状重（数天内发展至嗜睡、意识模糊、谵妄等意识障碍），诊断过程曲折（初诊肾结石、胰腺炎）。针对此病例，做如下反思： 1.树立对潜在疾病的警觉性 此例患者年轻体健，既往史及入所体检均无异常，入所后至发病前全无就诊经历。这样的戒毒人员，在场所的医疗安全中，似乎是最令人放心的成员。但患者不病则已，一病则来势汹汹，短期内发展至意识障碍。看似偶然的急性重症，实则是蛰伏已久的慢性病在春节这样大鱼大肉暴饮暴食的时候爆发而出，若非最终得以确诊并全力救治，必然导致严重后果。由此可见，在场所的医疗工作中，一定要随时保持警觉性，千万不能因为患者健康的外表而贴上“安全”的标签，放心大胆的不加过问。很多时候这类人员不是没病，而是疾病尚未表现出症状。此类人员就诊，尤其要详细询问病史，治疗过程中严密关注病情变化，一旦疗效不佳，需扩宽思路多方面找寻原因，尤其不要忽视与一些慢性疾病初期症状的鉴别。 2.完善戒毒人员体检的必要性 场所收治戒毒人员多则千余人，少则数百人，每个人都可能是一个不定时炸弹，携带着不知何时爆发的疾病。虽然医学上疾病种类繁多，不可能一一防范，但心脑肾等重要脏器的疾病我们必须严密提防，以便及时发现威胁生命安全的潜在危险。由此，定期对戒毒人员的健康状况做综合评估是非常必要的。近年来，对戒毒人员进行的入所常规体检，血常规、胸片、心电图、腹部超声等，虽是很基本的项目，但能对重要脏器的情况做一个基本的评估，在提示场所医疗机构对戒毒人员的健康关注方向上已有相当的提示作用。随着场所医疗设施的逐年完备，对入所戒毒人员开展一些便捷、经济的项目普查，比如血糖（哪怕是指血糖）、尿常规等，将会使戒毒人员健康状况初步评价更趋完善。 3.培养医学思维的逻辑性 近年来国内多有酮症酸中毒及胰腺炎相互误诊的病例报道。酮症酸中毒为内分泌科急症，由于胰岛功能的障碍而发生；急性胰腺炎为消化内科急症，由于胰腺功能的变化发生。两个疾病无论在症状上还是在辅助检查方面，都存在叠合现象，都可能出现腹痛、呕吐等症状，胰腺炎的患者可能出现血糖升高，酮症酸中毒的患者也可能淀粉酶增高，可谓相依相生，难分你我。 本例患者早期以胰腺炎的消化系统表现为主而缺乏典型的酮症酸中毒昏迷的特征，这是初诊失误的主要原因。加之患者是青年人，无论是1型糖尿病（好发于青少年）还是2型糖尿病（好发于中年），都不是典型发病年龄，且缺乏糖尿病“三多一少”症状（仅提示喜饮，并在初次治疗后出现多饮症状，而此症状又被其他症状掩盖，认为是摄入不足或山莨菪碱副反应所致），非内分泌专科医生对此缺乏经验，没有注意进行血糖的检查。此为导致诊断的原因之二。 其次，分析主观原因，医生诊疗思路的开放性在疾病的诊断上起到决定性的作用。本例患者虽有胰腺炎的典型表现，但彩超仅提示胰头显示欠佳，并无胰腺炎的影像学证据，同时，患者虽无明确的糖尿病病史,但历来喜饮，且输注葡萄糖液后症状加重。这些细节在诊治过程中未引起接诊医生的足够重视， 直至患者出现意识障碍并出现典型的烂苹果味，才反应过来可能是酮症酸中毒。由此可知，注重医学逻辑，弄清疾病机理、疾病间的相互联系、转归过程，在诊疗活动中做好症状、辅检结果的大范围的鉴别与排除，才能对诊疗起到方向性的作用。针对本案例，场所医务人员一定要树立一种观念：糖尿病可在任何年龄段发病，尤其是年轻的患者，多以非典型症状起病，医务人员应加强对该病症状的识别，对任何年龄段患者出现的与糖尿病相关的可疑症状，均应常规筛查血糖和尿酮体，以排除1型糖尿病的可能性。
