案例内容
【案例背景】
肝脏是调节人体血糖浓度的重要器官，当肝脏发生病变时，肝功能的异常干扰了糖原的分解和异生以及葡萄糖的生成和利用，引起糖耐量异常，血糖升高。所以肝炎病人并发糖尿病的几率也很高。本案例通过药食监控，辅助疾病宣传教育手段，帮助病毒性肝炎并发2型糖尿病的戒毒人员，成功将血糖值控制在一定范围内。
【案例基本情况】
一、基本情况 （一）戒毒人员基本情况 林某，男，已婚，出生于1976年。1998年开始注射海洛因，2006年开始吸食冰毒，平均每月吸食冰毒约9次，每次0.5g，既往戒毒次数2次，此次于2019年5月5日在我所强制隔离戒毒。 （二）戒毒人员基础疾病情况 既往有“1.病毒性肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，肝功能异常”病史（具体不详），未重视未规范治疗，入所初次体检情况：血压：136/90mmHg，心率：70次/分，生化：ALT 146.6U/L，AST 74.8U/L，乙肝表面抗原（+），丙肝IgG （+），血常规、随机血糖、艾滋病筛查、梅毒筛查肌酐、腹部B超、心电图、胸X片均未见异常。 （三）戒毒人员疾病发展及治疗情况 1.戒毒人员疾病发展介绍 该队员入所以来，即给予基础保肝药物甘利欣+易善复，并告知其病情，经入所培训后分入生产大队，期间按时巡诊未诉不适感，未发现巩膜、皮肤黄染或者厌油等不适症状，2019年8月7日抽血复查提示：ALT 164.6U/L，AST 83.5U/L，2019年11月26日抽血复查提示：ALT 160.2U/L，AST 80.3U/L，空腹血糖6.2mmol/L，2020年4月3日抽血检查提示：ALT 326.6U/L，AST 124.8U/L，即按要求送入所队隔离治疗，并告知其病情，明确禁止油炸、膨化食品及方便面。2020年11月18日随机血糖20.8mmol/L，即禁止一切购物食品，开具病号餐，严格控制饮食并嘱其加强锻炼。 2.戒毒人员服用药物情况： 2019年5月5日—2020年4月3日：甘利欣+易善复； 2020年4月3日—2020年12月19日：甘利欣+易善复+肝泰乐 2020年11月18日起加用达美康30mg qd+西格列汀100mg qd+二甲双胍0.5 bid 二、方案制定 （一）分析与诊断 1.病人规律服用保肝药物治疗，按时巡诊无任何不适亦无阳性体征。 2.病人入所一年后出现肝功能突然升高，后来追问其日常生活，其表示分到生产大队后，由于服从管教，表现良好，产值名列前茅，加之文化程度稍高，被大队安排担任生产线组长，处遇随之提高，由于比较嗜甜食，每次购物都是百事可乐、方便面以及一些零食，每天晚上学习结束以后就泡面聊天吃喝为主。到入所队隔离后，处遇没有改变，购物就变成了牛奶，蛋糕面包，可乐，水果。每天就变成可乐当水喝，睡前必蛋糕面包+牛奶。 3.病人在入所队、生产队时有体力劳动，康复训练等活动，滥食的时间比较少。到入所队隔离后，虽然禁止了油炸、膨化食品及方便面等，但体力活动减少，滥食时间变多。 （二）病毒性肝炎肝功能异常导致糖尿病的理论依据 根据流行病学，HBV感染者发生糖尿病的几率高，国外报道成人慢性乙型肝炎患者中2行糖尿病的发病率为25%，为普通人群的4倍[1]。Li-Ng等研究提示2型糖尿病在HBV感染者中的发病率也显著高于无HBV感染者（58.9%vs33.3%，P<0.001），种族间比较亚裔人群中HBV感染和无HBV感染者2型糖尿病的发病率分别为65.0%和27.5%[2]。国内曾对北京地区2303例慢性肝炎患者调查发现10.25%患有糖尿病，其中81.4%为HBV感染者。糖尿病的发生可能与HBV感染有关[3]。有关慢性HBV感染和糖尿病的相关性及其机制尚待进一步研究。 三、实施情况 1、早发现、早处置 与管教民警充分沟通病人病情，由管教民警安排好布控，做到病人发病能第一时间发现，及时就医处置。 2、加强病患按医嘱服药、饮食。 队里安排专人，监督病人按时定量服用保肝和降血糖药物，分餐时候按照医嘱给予定量饮食，包队医生经常测量空腹及餐后血糖，及时调整治疗方案。 3、做好疾病宣教，安抚病人情绪 向病人普及糖尿病知识，消除病人对疾病的恐惧，为其设定定时定量糖尿病饮食，并鼓励其增加在号房内的活动，帮助病人更好的适应大队生活、生产活动。 四、实施效果 由于控制血糖需要一定的时间来进行饮食用药调整，加之目前场所内肝功异常患者可用的控制血糖的药物是少之又少，注射胰岛素又存在诸多不便，最终将该病号空腹血糖控制在8.8mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在15mmol/L左右。一个月后该队员解除强制隔离戒毒，有待回访时再追踪。
【案例思考】
1.该队员到入所队隔离后，包队医生也按时到入所队巡诊，加之该队员平时未有血糖问题也没有糖尿病表现，一直未给其控制购物和控制饮食，而该队员也一直没有自觉不适，直到11月18日来巡诊时诉小便多，饮水太多，追问下才发现饭量增大了一倍不止还容易饥饿，查随机血糖20.8mmol/L后才确诊。 2.在目前戒毒人员中，乙肝、丙肝患者的比例很高，而肝功能异常人员也不少，而目前关于在病毒性肝炎相关糖尿病患者中使用口服降糖药物的研究较少，如果肝脏损伤严重，肝功能未恢复正常或者不稳定，磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、阿卡波糖片等都应慎用。而注射胰岛素也存在容易低血糖、不方便管理等风险。故我认为在面对这些病毒性肝炎、肝功异常患者时，应做好疾病宣教，最好制作知情通知书，明确告知其病情并签字，在日常生活中控制其购物及饮食，大队做好日常监控，加强日常锻炼，发现生活异常及时报告处理。对有乙肝丙肝肝功异常等高风险因素的队员加强管理，严格处遇，定时检测血糖水平。另外，在抽血复查肝功能时应空腹，最好同时还能定时测量空腹血糖和糖化血红蛋白。 参考文献 [1] Custro N, Carroccio A, Ganci A, Scafidi V, Campagna P, DiPrima L, Montalto G. Glycemic homeostasis in chronic viral hepatitisand liver cirrhosis. Diabetes Metab. 2001;27:476-481. [2] Li-Ng M, Tropp S, Danoff A, Bini EJ. Associationbetween chronic hepatitis B virus infection and diabetes among Asian Americansand Pacific Islanders. Dig Liver Dis. 2007;39:549-556. [3] 范小玲, 徐道振,李璟, 张月珍,李保顺. 北京地区慢性肝炎合并糖尿病临床调查. 中华传染病杂志, 2001;19: 115-116.
