案例内容
【案例背景】
随着戒毒场所“应收尽收”政策的落实，众多隐性和显性病患戒毒人员进入场所，医疗风险进入高危期同，从强戒所本单位病例统计来看，高血压比例就占20%，早期可能无症状或症状不明显，伴随病情恶化，可能出现头痛、头晕、心悸、出血等症状，由此引发脑梗、脑溢血、心衰、肾衰竭等疾病。如能及时处理高血压危象显得非常重要，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆靶器官损害，减低死亡率，保证戒毒人员生命健康安全。
【案例基本情况】
五大队戒毒人员林某，男，67岁，无业，小学学历，吸毒史长达20年以上，长期“流转”于监狱和戒毒场所，因违反社区康复协议再次送至强戒所。该戒毒人员分配至榕城所后，自诉平日血压为160/85mmHg，入所体检时出现心慌胸闷，时有头痛，头晕，持续数分钟不能缓解，偶有濒死感及视物模糊，影响正常生活。大队领导高度重视，迅速送至医院,分析研究，制定措施，及时就诊治疗。 （一）诊断情况 1.体检:林某面部皮肤晦暗，身高168cm，体重51kg，体温36.8℃，血压190/125mmhg，心率115次/分，呼吸节律20次/分。视物模糊，四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征；全身淋巴结未触及肿大；两肺呼吸音清，心脏未闻及病理性杂音；既往血压偏高，未规律监测，未治疗，胸腹X光片未见明显异常；心电图示窦性心动过速；腹部彩超未见异常；否认糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认家族遗传及精神异常病史。 2.诊断结果:吸毒史、既往病史、入所体检等情况表明，林某有明显的海洛因及冰毒吸毒史且未间断；吸毒次数频繁、量大；患者刚刚经历急性脱毒期，入所血压高，且伴有头痛、视物模糊等，高血压危象诊断明确。 （二）方案制定 1.及时性降压：对于高血压急症选择适宜有效的降压药，需迅速降低血压，静脉滴注给药，同时监测血压，如果情况允许，尽早口服降压药物治疗。 2.控制性降压:高血压急症时短时间内血压急骤下降，使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％;随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mHg左右;如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。 3.选择性降压:处理高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用;作用持续时间短，停药后作用消失较快;不良反应较小。最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。 4.避免使用的药物:有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰对神志的判断。治疗开始时不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，强力利尿存在风险。 （三）实施情况 1.治疗准备。与林某进行充分沟通，消除患者的恐惧心理，使其放松身心，密切配合医务人员。 2.临床治疗。林某仰卧位，予静脉滴注硝酸甘油，并密切监测血压及生命征。五分钟后患者血压有所下降，半小时后血压波动于162/89mmHg左右，患者表述头痛减轻，且视物模糊较前缓解，予停止使用硝酸甘油，并监测血压，若控制欠佳，可视情联合其他药物治疗，后期予氨氯地平口服降压治疗。 3.疗效跟踪。对降压效果进行密切跟踪，通过询问、身体检查，详细记录治疗效果。 治疗第一周:在治疗的第三天，监测患者血压，维持在 162/90mmHg左右； 治疗第二周:患者血压维持在143/90mmHg左右； 治疗第三周:患者血压维持在141/90mmHg左右。 4.辅助矫治。根据生理脱毒期戒毒人员身心状况，跟进针对性教育矫治措施。充分利用现有戒毒工作基本模式，对患病的戒毒人开展心理咨询和运动戒毒工作，开展太极拳、八段锦以及器械锻炼等适当的有氧运动,达到增强学员体质，缓解负面情绪，配合药物治疗，辅助降低血压，巩固治疗成果，提高戒治效率。 （四）治疗评价 从整个治疗方案的实施情况看，取得了良好的效果,嘱其低盐低钠饮食，多参加康复训练和心理健康辅导，持续巩固疗效。该戒毒人员已恢复正常工作生活状态。
【案例思考】
据报道，2022年老年高血压发病率达到30%以上，是老年人死亡的第一诱因。2022年因高血压造成的死亡人数达到100万人左右。从侧面显示，高血压疾病给国家、社会以及患者家庭都带来了极大的负面影响。为此，作为强戒所要研究和快速有效处置戒毒队员高血压危象，第一时间避免对患者身体造成不可逆的伤害。 1.致危性。高血压危象是急诊科常见极其危险的危急重症，是原发性或继发性高血压病人由于某些诱因，血压急性升高并伴相应靶器官功能损害的一组临床综合征。有吸毒史的高血压病患者血压难以控制，有吸海洛因对心血管系统损伤是多方面的，临床主要以血压显著升高、植物神经功能紊乱、急性靶器官损伤为主要表现，致残率、致死率较高，发病后若不采取降压治疗会重要器官的损害。从病例来看，戒毒人员是高血压危象占比例较高的人群之一。 2.突发性。其表现为原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超过180/120mmHg)，并伴有头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等表现。少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。需注意若高血压危象导致严重，如脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心衰、主动脉夹层等严重影响生命安全的疾病，其病情复杂性增加对高血压患者危象的处理难度。 3.应急性。该戒毒人员出现高血压危象诱发头痛、头晕以及视觉混乱等，可能危及生命时，得到及时有效治疗，症状明显改善，化解了危机。在总结经验的同时，要经常拉响“警报”，千万不能及时处理导致病情恶化带来的风险。入所后做好充分体检，详细了解询问病史和病情变化；考虑气温骤变、基础病影响、情绪变化、饮食习惯可能带来的问题，储备应急药品，启动应急预案，制定抢救措施，如戒毒队员一有重症，迅速打开绿色通道，及时响应和救治，促进场所安全稳定。
