案例内容
【案例背景】
动脉夹层中以主动脉夹层为主,主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，髂动脉夹层极为罕见,但进展迅速、非常凶险,故早诊断、早治疗对于降低死亡、改善预后极为重要。戒毒人员由于长期吸毒，常常罹患各种疾病，如感染性疾病（如肝炎、艾滋病等）、注射毒品导致的损伤等，冰毒、摇头丸、麻黄素等毒品属于兴奋剂类新型毒品，对人体心血管系统可产生剧烈兴奋作用。当吸毒人员长期滥用毒品，这些刺激可致心肌细胞肥大、萎缩、变性、收缩带坏死、小血管内皮细胞损伤和小血管挛缩等，心脏病变后，临床出现高血压、血管病变、心律失常等，尤其是高血压较为多见。自2018年3月开始全面收治病残吸毒人员以来，戒毒所内急、危、重症、疑难杂症病人明显增多，一些心血管系统的急、危、重症病人，病势凶险，需要立即救治或者迅速转院。如何进行规范的院前急救、及时转院，对强制隔离戒毒所医务人员的应急能力和救治水平提出了更高的要求。在实际工作中，对于这些急、危、重症病人，如何快速、准确识别，如何规范院前急救，从而提高病人的生存率、改善生存质量，认真研究。高血压是动脉夹层的最主要的病因，吸毒导致的血管病变也可能成为动脉夹层的重要病因.本病虽然发病率极低，但进展迅速、治疗困难，死亡率极高故早期快速诊断、有效院前急救、及时转院对降低死亡率、改善病人预后有很重要的意义。
【案例基本情况】
戒毒人员病案基本资料：祁XX，男，43岁，云南德宏籍，已婚，初中文化，无业。该员于2018年10月30日因吸食海洛因送云南省第六强制隔离戒毒所强制隔离戒毒后转入云南省第一强制隔离戒毒所，该戒毒人员自2003年吸毒至今，期间多次戒毒。其在2019年3月9日8:40分，无明显诱因出现右侧腹股沟凸起一包块伴疼痛送所医院诊治。 【方案制定】 一、根据病史及症状、心电图检查，迅速做出初步诊断，必要时进行院前急救； 二、完善相关检查，明确诊断； 三、对其进行心理疏导，消除焦虑情绪； 四、对治疗效果进行评估，必要时转院； 五、诊疗完成后总结。 【实施情况】 一、根据病史及症状做出初步诊断。 值班医生接诊后，先详细询问病史，进行相关体格检查。该戒毒人员相关病例资料如下：患者吸食海洛因13年,3年前曾因右上腹包块在江苏以“腹主动脉瘤”手术治疗后出院。入所后无特殊不适，血压在140-130/90-80mmHg之间，未做治疗，今早早餐后突感下腹疼痛，右侧腹股沟附近凸起一包块伴疼痛，休息不缓解，遂送我院诊治。患者发病以来伴头昏，疼痛由右侧腹股沟向腹部正中放射,有紧张、恐惧感，但无心前区疼痛、大汗淋漓、咯粉红色泡沫痰、晕厥、呼吸困难、双下肢浮肿、肢端厥冷等症。精神差，二便正常。否认高血压、糖尿病史，否认艾滋病、肝炎、肺结核病史。查体：T:36.5℃，,P：105次/分，R：24次/分，BP:150/90mmHg，神志清楚，一般情况可，痛苦面容，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率：105次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，右侧腹股沟处有一3x4CM大小包块，触压痛，有搏动感，平躺可回复，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，无腹水征，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，无肢端厥冷，生理反射存在，病理反射未引出。心电图示:窦性心律 初步诊断：右侧腹股沟斜疝（股动脉瘤待排） 二、立即开展院前急救及转院: 1.吸氧，开通静脉通道，立即转院; 2.10分钟后转至合作医院（二级甲等），经急诊科医生检查及做相关检查，考虑腹腔出血（B超示“腹腔积液1000ml左右”），建议转上级医院。 3.40分钟后转至上级合作医院（三级甲等），外科考虑“腹股沟斜疝”予手术治疗，术中发现是髂动脉夹层，立即停止手术转心内科。保守治疗1周后好转出院并予变更出所 三、对治疗效果进行评估。 对本次患者所患疾病治疗后应根据相关检查结果，病情转归程度、症状、体征、鉴别诊断要点等进行综合性评估以确定治疗的效果及诊断的准确性：该病人两家转诊医院的初诊都属误诊，确诊治疗一周后患者自觉症状（局部包块、疼痛感）消失，无其他并发症状，生命征平稳，血管超声提示动脉夹层消失，可算临床治愈。 四、诊疗完成后 总结与反思。 此病非常罕见，但死亡风险极高，基层医院无条件治疗，故及早发现、及时转院非常重要。从该病人的诊治过程看，转诊的两家医院的初诊都属误诊甚至以“腹股沟斜疝”上了手术台！二甲、三甲医院尚且误诊，何况我们基层医院卫生室！故认真总结反思，对我们以后不发生、少发生类似事件会有所帮助。 （一）、动脉夹层诊治：动脉夹层绝大多数由高血压所致，以主动脉夹层为主，其诊断及急诊处理流程为： 1、详细询问病史，全面进行体格检查（I类）：胸痛（典型者剧烈难以忍受，呈刀割或撕裂样）、高血压； 2、建立静脉通路，采血样进行下列检查：肌酸激酶、TnT(I)、肌红蛋白、白细胞计数、D-二聚体、红细胞压积、乳酸脱氢酶等（I类）； 3、心电图寻找心肌缺血证据（I类）； 4、心率和血压监测（I类）； 5、缓解疼痛（吗啡）（I类）; 6、使用B受体阻滞剂降低收缩压（静脉注射心得安、美多心安、拉贝洛尔或艾司洛尔）（I类） 7、将病人转至监护病房（I类）； 8、伴有严重高血压的病人给予血管扩张剂（静脉使用硝普钠，使收缩压控制在100-120mmHg）（I类）; 9、伴有阻塞性肺部疾病的病人，用钙拮抗剂使血压下降(11类)； 10、怀疑主动脉病变的病人，其心电图有缺血的征象，在溶栓前进行影像学检查； 11、胸片(11类); 12、伴严重血流动力学不稳定者的处理：有严重的血流动力学不稳定可以应用气管插管改善通气（I类）;在外科介入治疗时可以经食管超声心动图作为特异性的诊断手段(11类);在经胸超声心动图发现心包填塞时可以考虑外科介入(11类);有心包积液时心包穿刺因为降低心包腔内压力,可能导致再次出血,因此不推荐(111类). （注：参考欧洲心脏病学会（ESC）在2001年制定的《主动脉夹层处理指南》，I类表示制定《主动脉夹层处理指南》的ESC专家组成员一致认可，11类表示大多数认可，但无支持此观点的资料；111类表示意见不一致，无或极少的资料支持此观点） 其他类型的动脉夹层如腹主动脉、髂动脉、股动脉等可参考此流程处置（注意疼痛位置及做血管超声、血管造影检查）。 （二）、本病例探讨：该戒毒人员血压一直基本正常，又属及其罕见的髂股动脉夹层，故容易误诊，虽然本所医院已经考虑到此病，但由于此病及其罕见，两家转诊医院的初诊均误诊，结合此病人的就诊、转诊经过，诊断此病的依据主要是： 1、病史：（1）吸食海洛因13年；（2）3年前曾因右上腹包块在江苏以“腹主动脉瘤”手术治疗；（3）下腹疼痛，右侧腹股沟附近凸起一包块伴疼痛，平躺包块可回纳，疼痛由右侧腹股沟向腹部正中放射,有紧张、恐惧感，休息不缓解； 2、体格检查：,P：105次/分，BP:150/90mmHg，腹平软，右侧腹股沟处有一3x4CM大小包块，触压痛，有搏动感，平躺可回复，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张； 3、辅助检查：转诊医院超声示：“腹腔积液1000ml左右”）。 4、事后建议行血管超声检查或者血管造影即可确诊： 若手术前行精准的血管超声检查或者血管造影就可避免误诊为腹股沟斜疝而行相关手术！ 该病人转归:因为病人拒绝接受动脉夹层手术而做保守治疗，一周后症状基本消失，血管超声提示动脉夹层消失，生命征平稳而出院并变更为社区戒毒。
【案例思考】
《禁毒法》的颁布与实施，使我国的戒毒工作得以规范化和法制化，为今后的戒毒工作指明了方向，重要的是为构建我国科学的戒毒矫治康复体系提供了法律依据。本病例中祁XX，通过戒毒所医务人员的诊疗及转诊的两家社会医院诊治，所患疾病得到了及时有效的治疗，医务人员也从中积累了经验。通过这个病例的治疗，我们不禁思考，随着戒毒工作越来越专业化、系统化、规范化、科学化，戒毒人员所患疾病日益复杂，戒毒医疗工作越来越重要，对戒毒医务人员的业务水平提出的要求也越来越高，为更好适应新形势下的戒毒医疗工作，戒毒医务人员要加强对业务知识的学习，更新医学知识，提高临床实践能力，学会快速、准确识别急、危、重症，及时抢救处理，并及时总结经验，不断提高医疗技术水平，为戒毒医疗事业贡献自己的力量！
