案例内容
【案情简介】
据委托材料记载，被鉴定人XXX于2021年6月3日因交通事故受伤，伤后被送到XXXXXX住院接受治疗，出院后在家养伤期间不慎摔倒受伤后再次入院治疗，目前临床治疗效果稳定。 现因案件需要，委托我单位就上述委托事项对被鉴定人XXX进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XXXXXX住院病历（住院号：XXXX；入院时间：2021年6月3日；出院时间：2021年6月17日）摘要 主诉：外伤致右小腿疼痛、畸形2小时。入院查体：鼻梁轻度水肿，局部压痛、叩击痛阳性，左肘、左腰部、左小腿后侧可见皮肤擦伤痕，右小腿中下段明显畸形，局部压痛，叩击痛阳性，可触及骨擦感、闻及骨擦音，右踝被动活动拒动。完善相关检查，于2021年6月3日行“右胫腓骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定术”，术中见：腓骨骨折粉碎、分离，胫骨骨折端较粉碎，术后予预防感染、换药等治疗。 辅助检查：右胫腓骨正侧位片见：右胫腓骨中下段粉碎性骨折。出院诊断：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，鼻骨粉碎性骨折，全身多处皮肤擦伤。 2.XXX医院住院病历（住院号：XXXXX；入院时间：2021年7月1日；出院时间：2021年7月8日）摘要 主诉：右胫腓骨骨折内固定术后29天。 现病史：出院后自行在家患肢负重站立，摔倒导致患肢疼痛。 入院查体：右小腿可见石膏固定在位，原切口愈合良好，局部压痛、叩击痛阳性。完善相关检查，于2021年7月3日行“右腓骨弹性钉取出+骨折复位内固定术，右胫骨骨折术后调整术+骨折复位内固定术+植骨术”，术中见：腓骨骨折端内固定移位，术后予抗感染等治疗。 辅助检查：右胫腓骨正侧位片见：右胫腓骨骨折端向外成角，对位对线差。 出院诊断：右胫腓骨骨折内固定术后内固定失效。 （二）法医学检验 鉴定方法：《法医临床检验规范》（SF/Z JD103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）。 鉴定仪器：标尺（HNAT-LC-A-02）、小量角器（HNAT-LC-A-03）皮卷尺（HNAT-LC-A-07）。 鉴定标准：《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）、《人体损伤致残程度分级》（两院三部联合发布，2017年1月1日施行）、《法庭科学人身损害受伤人员后续诊疗项目技术规程》(GA/T 1555-2019)、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）。 检查结果： 1.体格检查 被鉴定人XXX缓慢步行进入检查室，发育正常，体型中等，营养中等，神清，回答切题，查体配合。自诉因车祸致右腿受伤，在家修养期间又意外摔倒，目前右腿活动差，偶感疼痛，天气变化时明显，不能负重。 查体：头颅外观正常，颈软无抵抗，胸腹部（-），呼吸对称。左下肢活动可，右小腿外侧见一12cm纵行手术愈合瘢痕，胫前侧见一17.6cm纵行手术愈合瘢痕，压痛（+），右踝关节活动受限。测量右踝关节被动活动为：背屈10°（健侧22°），跖屈25°（健侧65°），余（-）。 2.阅片记录 2021年6月3日XXXXXXCT片（片号：XXXXX）见：鼻骨粉碎性骨折。 2021年6月3日XXXXXXX线片（片号：XXXXX）见：右胫腓骨下段粉碎性骨折，断端明显分离移位，碎骨块形成。 2021年6月4日XXXXXXX线片（片号：XXXXX）见：右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术后改变，胫骨钢板螺钉及腓骨髓内钉在位，骨折断端对位尚可。 2021年7月1日XXXXXXX线片（片号：XXXXXX）见:右胫腓骨骨折术后，与前片相比，原骨折端移位成角，对位对线差，未见有新鲜骨折线形成。 2021年12月7日XXXXXXX线片（片号：XXXXX）见：右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术后改变，腓骨髓内钉已取出，骨痂形成，对位尚可。
【分析说明】
据委托方提供的鉴定材料，结合本机构鉴定人检验所见，综合分析说明如下： 被鉴定人XXX因交通事故致伤，伤后于XXXXXX住院治疗，完善相关检查，诊断为右胫腓骨中下段粉碎性骨折，鼻骨粉碎性骨折，全身多处皮肤擦伤。入院后行“右胫腓骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定术”，术中见：腓骨骨折粉碎、分离，胫骨骨折端较粉碎；出院后在家中不慎摔倒受伤，伤后入院行“右腓骨弹性钉取出+骨折复位内固定术，右胫骨骨折术后调整术+骨折复位内固定术+植骨术”，术中见：腓骨骨折端内固定移位，术后予抗感染等治疗，结合影像学资料知，被鉴定人外伤史明确，予以认定。 （一）两次外伤关系分析 被鉴定人XXX于2021年6月3日因交通事故受伤，伤后片示右胫腓骨下段粉碎性骨折，断端明显分离移位，碎骨块形成。入院后给予内固定术等治疗。出院后在家中不慎摔倒再次受伤入院治疗，此次伤后片示右胫腓骨骨折术后，与前片相比，原骨折端移位成角，对位对线差，未见有新鲜骨折线形成。入院后给予右腓骨弹性钉取出+骨折复位内固定术，右胫骨骨折术后调整术+骨折复位内固定术+植骨术等治疗。 首先，从提供的两次伤后医学影像片显示，第一次交通事故所致的右胫腓骨呈粉碎性骨折，断端明显分离移位，并有碎骨块形成，说明此次损伤程度较重；出院后后在家中养伤期间不慎摔倒后的X片显示为原骨折端移位成角，对位对线差，但未见有新鲜骨折线形成，相对第一次损伤，其程度较轻，只是在原有损伤基础上发生再次移位，并未造成新的损害。其次，如果不存在第一次交通事故损伤，不发生右下肢骨折所带来的行动不便，且在伤势尚未痊愈（仅在伤后一月内）的情况下，正常成人很难发生自行摔跌受伤，正是由于被鉴定人因交通事故受伤致右下肢肢体运动不便，较常人容易发生此类情形，因此认为被鉴定人在家中摔倒也有首次外伤的因素。由于两次损伤均位于同一部位，因此认为，被鉴定人目前遗有的后果既有交通事故所致损伤方面的因素，也有其后在家中摔伤方面的因素，两方面因素相比较，此次交通事故所致损伤为主要作用，其在家中摔跌所致损伤只是在一定程度上加重其原发损伤程度，起轻微作用（其摔倒所致损伤参与度约为5%-15%，建议为10%）。 （二）伤残等级评定 被鉴定人XXX因交通事故致右胫腓骨中下段粉碎性骨折，伤后住院予以手术治疗。目前临床治疗效果稳定。鉴定复阅其2021年12月7日X线片见：右胫腓骨下段粉碎性骨折内固定术后改变，骨痂形成，对位尚可。鉴定查体时见其右踝关节压痛（+），活动受限，经测量并计算右踝关节功能丧失50%以上。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.12）款之规定，被鉴定人XXX因交通事故致右胫腓骨中下段粉碎性骨折遗留右踝关节功能丧失50%以上，评定为十级伤残。 （三）后续医疗费用评定 被鉴定人XXX因交通事故致右胫腓骨中下段粉碎性骨折，伤后住院予以手术治疗，目前内固定物在位，待骨折完全愈合后可择期行内固定取出术。考虑内固定位置、大小、形态等因素，根据《法庭科学人身损害受伤人员后续诊疗项目技术规程》(GA/T 1555-2019)第10.7款之规定，其后期需择期将内固定物取出，结合该地区三甲医院相关手术收费水平，建议其后续治疗费用约人民币贰万圆（20000元），或以实际合理发生费用为准。 （四）误工期、护理期、营养期评定 被鉴定人XXX因交通事故致右胫腓骨中下段粉碎性骨折、鼻骨粉碎性骨折，住院期间予手术治疗，目前遗有右下肢活动不便，一段时间内无法工作，需由他人护理并补充营养物质以促进康复。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.3.3、10.2.14c）及附录A.4款之规定，被鉴定人XXX自伤后起的误工期以180日，护理期以90日，营养期以90日为宜。
【鉴定意见】
（一）两次外伤关系 对于被鉴定人XXX目前遗有后果，此次交通事故所致外伤起主要作用，后期在家中摔跌所致损伤起轻微作用（建议参与度10%）。 （二）伤残等级 被鉴定人XXX因交通事故致右胫腓骨中下段粉碎性骨折遗留右踝关节功能丧失50%以上，评定为十级伤残。 （三）后续治疗费 被鉴定人XXX后续用于内固定物取出的治疗费用约人民币贰万圆（20000元），或以实际合理发生费用为准。 （四）误工期、营养期、护理期 被鉴定人XXX自伤后起的误工期以180日，护理期以90日，营养期以90日为宜。
