案例内容
【案例背景】
糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，以及血糖高、尿液中含有葡萄糖等，病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。本案是三明司法强制隔离戒毒所对一名糖尿病患者的处置案例。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 郑某，男，1975年生，因吸毒被决定强制隔离戒毒2年，于2021年转入我所。入所体检询问病史时诉有吸食冰毒史11年、阑尾切除史学20余年，冠心病心脏支架植入术后1年3月、2糖尿病史2年。体格检查：双眼屈光不正，余未见明显异常。 （二）病情及治疗情况 患者在被公安机关抓获强制戒毒前，2019年12月23日曾因“突发胸痛1周”入住福建省立医院心血管内科，于2019年12月25日在局麻下植入冠脉内支架，术后予抗血小板聚集、抗凝、调脂、降糖、制酸保胃等治疗，后于2019年12月27日出院。 患者入所后2021年3月22日静脉采血空腹血糖11.74mmol/L,糖化血红蛋白10.9%。结合其病史，予以口服二甲双胍缓释片0.5gBid，予定期检测空腹末梢血糖(2020年3月29日8.5mmol/L，2021年4月5日8.4mmol/L)。 于2021年4月7日请三明市第一医院心内科专家会诊，建议加服阿司匹林抗血小板聚集、强效他汀稳定斑块、雷贝拉唑制酸保胃、阿卡波糖加强血糖控制。后结合其在福建省立医院治疗史，及口服药治疗效果，予以调整口服用药为二甲双胍缓释片0.5g bid、阿卡波糖50mg tid、雷贝拉唑20mg qd、拜阿司匹林0.1g qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qd。 在所期间，每周定期为患者采集末梢血液检测空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖，以了解其治疗情况。经1个多月的治疗后，发现患者的血糖控制不够理想，平均末梢血的空腹血糖检测大于10mmol/L，其中最大值为15.9mmol/L，后2021年5月26日采集静脉血送检糖化血红蛋白，检测结果为10.7%。由于糖化血红蛋白能反映最近2~3月血糖水平，其检测结果较入所时的10.9%有些许的下降，经对比后，我认为患者的日常治疗存在一定的效果，因此，不对其治疗方案进行调整，仅对其进行糖尿病健康知识教育。 再次经过约5个月口服药物治疗，期间定期检测末梢血糖，其空腹血糖值波动于10mmol/L-15mmol/L范围，偶对其进行随机血糖检测值高于15mmol/L，考虑末梢血糖检测较静脉血液检测存在一定的偏差值，隧对其进行静脉采血，检测其糖化血红蛋白水平，2021年10月9日糖化血红蛋白检测结果为10.2%。与入所时及入所后1月余检测结果对比，其血糖控制仍有一定效果，因此，此次亦未对其治疗方案进行调整，再次对其强化糖尿病健康知识教育，并嘱咐大队民警密切监督其服药。为了提高其治疗意识，经过大队民警同意，安排其协助大队民警进行日常药品分发。这也为后来争取患者信任，进一步了解病情，埋下了突破口。 以下为医生在大队日常巡诊时与患者的一段对话： 患者：“医生，我这糖尿病是不是没法治了？” 医生：“整体上说，糖尿病目前确实是没法彻底治愈，但是，我们能够尽最大可能的去控制到理想范围。” 患者：“那正常的血糖应该是多少？” 医生：“正常的空腹血糖是不要超过7mmol/L，但是，对于已经是糖尿病的病人，我们一般是尽可能不要超过10mmol/L这个样子，但也不是绝对，因人的体质、体型、年龄、高矮胖瘦都有关系。” 患者：“那我这血糖怎么每次早上起来检测都是大于10mmol/L，甚至更高？” 医生：“因为这个末梢血糖都会有波动的，你现在测这么多，过一会测，可能又变了。” 患者：“那为什么我每天早饭过后，总是觉得很困，一直打盹？” 医生：“一般早餐过后，人的血糖就会上升，即便是未得糖尿病的人，如果敏感的话，也可能会觉得困，况且，你现在还是糖尿病病人，对这个肯定会更敏感一些。” 患者：“那有什么办法解决吗？” 医生：“首先，要减少每餐淀粉类的食物的摄入，至少要减半，每餐过后，非正餐时间，应该尽可能不再摄入淀粉类的食物，对于饥饿感和困倦感可能你只能尽量克服，还得尽可能的增加活动量，消耗一部分能量，让血糖尽可能的转化一部分。其次，严格规律服药，尤其是阿卡波糖，一定要在吃每餐吃第一口饭的时候一起吃下，不然降糖效果会打一定的折扣。” 患者：“明白了，我确实是有时候实在饿得不行了，就会偷偷吃一口早饭剩下的馒头，晚上睡不着的时候，也会吃一零食。阿卡波糖为了省事，我也是吃完饭才吃的药，以后我会严格按规律服药的。” 医生：“那你可得学会控制好自己，改掉偷吃的毛病，毕竟血糖太高不是好事，毕竟糖尿病的并发症那么多，如果你得了一个，你是连后悔的机会都没有的。” 患者：“那我可不可以打胰岛素？。” 医生：“2型糖尿病一般考虑用胰岛素的情况是，体型偏瘦且糖尿病的病史较长，你现在并不瘦，而且病史也不长，暂不考虑给你打胰岛素。而且你现在的治疗效果还是挺明显的，只是过程比较长，所以你要有耐心。” 患者：“好的，谢谢医生，因为我觉得您更有耐心给我答疑解惑，所以我才愿意告诉你我这段时间真实的饮食习惯，这次我充分认识到了自己的错误，我会努力改变习惯的。” 2022年3月16日对患者再次采集静脉血液，进行生化和糖化血红蛋白检测，结果为甘油三脂5.7mmol/L、葡萄糖11.75mmol/L、糖化血红蛋白10.5%。结合实验室检查结果基本能符合患者自我描述的“偷吃”行为所引起的血糖控制情况。当天对患者再次进行了糖尿病教育，并将检查结果对其进行反馈。肯定了患者入所以来在对抗糖尿病方面的努力，让其树立对抗糖尿病的信心，不要恐惧，配合综合大队制定的每日运动计划。 截至目前，在每周定期的末梢血糖检测中发现，其血糖值变化多波动于10mmol/L至12mmol/L，最近一次血糖检测结果为11.1mmol/L,其血糖控制效果较为稳定，虽仍未控制在相对理想的10mmol/L范围内，但未来可期。
【案例思考】
(一)场所管理、教育、医疗一体化。在戒毒人员管理上实现管理教育工作和医疗工作密切衔接。民警不仅在重点跟踪戒毒人员日常治疗过程中起到组织和监督作用，还需教育戒毒人员懂得相关的医学常知识，及时掌握戒毒人员的身体状况和可能影响治疗效果的行为，使他们有病能够得到及时救治，实现管理教育部门、基层大队和戒毒医疗中心的工作无缝衔接，充分保障戒毒人员的生命健康权益。 （二）医务人员应耐心细致对待病人，药物治疗与结合病人的沟通分不开，治疗应建立在与戒毒人员相互信任的基础上开展。在对患者进行心理疏导，取得患者信任后，患者能更为积极配合医生治疗，从而使治疗效果大幅提升。同时，做好医疗工作留痕，对患者的治疗过程做好记录，为了解患者的病情的发展、及时介入治疗提供参考依据。 （三）进一步积极探索所内医疗与社会医疗机构的医联体合作模式，能在所内医疗条件不足情况下，及时联系社会医疗体医疗机构提供更为完整、有效的医疗方案。
