案例内容
【案情简介】
据委托单位介绍，被鉴定人王某某，女，51岁，于2018年8月13日因交通事故受伤，次年2月28日经某司法鉴定所评定为四级伤残，现受某法院的委托要求重新鉴定。 2018年8月13日至2018年8月27日某医院病历（住院号XXX）摘录：以车祸致左踝部肿痛、流血1小时入院。 现病史：患者缘于入院前1小时车祸致伤，伤后即感左踝部疼痛明显，并出现肿胀，左踝关节活动受限，皮破出血，出血量约50ml。伤时神志清楚，无头晕、头痛，无四肢麻木等不适。入院查体：神志清楚，痛苦面容，头颅外观无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。脊柱无畸形，活动受限，生理曲度存在，第11胸椎棘突压痛明显，叩击痛阳性，四肢情况见专科体检，腹壁反射、膝腱反射等生理反射存在，巴彬斯基征、霍夫曼征等病理未引出。 专科情况：左膝部可见散在皮肤擦伤，局部轻压痛，左膝关节被动活动未引出明显疼痛。左踝部敷料包扎，拆开敷料见：左外踝处可见一约2cm伤口，可见骨质外露，左踝部肿胀明显，下段明显压痛，可及明显骨擦感和异常活动，左踝部纵向叩击痛阳性，左足背动脉搏动正常，肢端血运、感觉及血运良好。余肢体关节未见明显异常。入院后完善检查，给予行清创缝合+左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术等治疗。出院诊断：左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；T11椎体压缩性骨折；左膝部皮肤擦伤。 出院时情况：生命征平稳，左踝部肿胀明显减轻，左膝、踝关节活动度正常，肢端血运、运动及感觉正常。余肢体关节未见异常。 2019年2月12日至2019年2月18日某医院病历（住院号XXX）摘录：以左下肢远端活动受限7个月，双下肢乏力1个月入院。 现病史：患者2018年8月13日因车祸（具体不详）致左下踝部肿痛、流血，急诊泉州市正骨医院，诊为“左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折; T11 椎体压缩性骨折;左膝部皮肤擦伤”，行“清创缝合+左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。1月前，因双下肢乏力于某医院查肌电图示：右坐骨神经腓总神经支、左坐骨神经（胫神经支及腓总神经支）、左胫神经、左腓总神经损害；左右腓浅神经、左右腓肠神经、左右隐神经左右股外侧皮神经左右股后侧皮神经损害。现患者求系统针灸理疗，求诊于我科，门诊拟左侧胫腓骨远端粉碎性骨折内固定术后诊断收住入院。入院症见：左下肢远端活动受限，双下肢乏力，稍可平移，无法抬离床面，足趾稍可动弹。 专科情况：左下肢近端肌力2级，远端2级。肌张力增高右下肢近端肌力2级，远端2级，肌张力增高。双侧腹股沟以下深、浅感觉减退。出院诊断：左侧胫腓骨远端粉碎性骨折内固定术后；2、T11陈旧性压缩性骨折；3、轻度脂肪肝；4、完全性右束支传导阻滞。 2019年1月25日某医院肌电图检查报告单（肌电图号XX）结论：左臀中肌、右臀中肌、左L5棘旁肌、右L4棘旁肌、右S1棘旁肌未见神经源性及肌源性损害;右坐骨神经胫神经支MCV正常，腓总神经支MCV减慢，波幅降低;左坐骨神经胫神经支MCV减慢，腓总神经支CMAP臀点刺激仅见微小波动，腘窝刺激未引出；右胫神经MCV正常; F波潜伏期正常;左胫神经CMAP内踝刺激未引出; F波潜伏期正常;右腓总神经MCV正常;左腓总神经CMAP腓骨小头上、中踝刺激未引出，腓骨小头下刺激仅见微小波动;左右股神经CMAP潜伏期、波幅正常;左右胫神经H反射潜伏期正常;右腓浅神经、左右腓肠神经SCV减慢;左腓浅神经、左右隐神经、左右股外侧皮神经SNAP未引出;左右股后侧皮神经SNAP潜伏期延长，波幅正常。 提示： 1.右坐骨神经腓总神经支、左坐骨神经（胫神经支及腓总神经支）、左胫神经、左腓总神经损害；2.左右腓浅神经、左右腓肠神经、左右隐神经、左右股外侧皮神经、左右股后侧皮神经损害。 2019年8月3日某医院肌电图诱发电位报告单（肌电图号XXX）诊断意见：1、MCV：右腓总神经、胫神经及双侧股神经未见明显异常；左腓总神经、胫神经潜伏期延长，波幅减低，传导速度减慢；2、SCV：右腓浅神经及双侧腓肠神经SCV减慢；左侧腓浅神经及双侧隐神经、双侧股外侧皮神经未见波形。结论：1、左腓总神经、胫神经损伤；2、双侧腓浅神经、腓肠神经、隐神经、股外侧皮神经损伤。 2019年2月28日某司法鉴定所鉴定意见摘录：四级伤残。
【鉴定过程】
1、检验方法：依照《法医临床检验规范》（SF/ZJD 0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD 0103006-2014）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/ZJD 0103005-2014）对被鉴定人王某某进行检验。 2、2019年某月某日王某某在我所检查室接受查体：王某某由家属推轮椅入所，神志清楚，问答尚切题。述双下肢乏力、不能站立及行走，大、小便均可，但比较急。 检查见：脊柱生理弯曲度存在，胸11椎体压痛（+），腹壁反应存在。左小腿下段前侧、踝部分别见13.5cm、1.5cm×1.5cm及1.0cm×1.0cm瘢痕，双下肢肌肉无萎缩，无肌肉松弛及增强，深浅感觉检查述双髂前上棘以下、大小腿感觉消失，主动及被动检查均欠配合，双下肢肌力检查欠合作，双下肢肌力约3+～4级，左踝关节活动功能障碍，被动检查活动功能：背伸不能、跖屈250（正常参考值500），双膝关节活动功能对称正常，肢端被动检查活动良好。余体表检查未见明显异常。 3、阅片所见 3.1 2018年8月13日某医院王某某左小腿X线（DR874761）示：左胫、腓骨远端粉碎性骨折，累及胫距关节面，断端成角、嵌插；左股骨远端、胫骨平台、腓骨头未见骨折征象。 3.2 2018年8月13日某医院王某某胸椎CT（DR874761）示：胸11椎体压缩性骨折，骨折累及前柱，未累及椎管，椎管无狭窄及占位改变。 3.3 2018年8月13日某医院王某某胸腰椎X线（DR874761）示：胸11椎体轻度楔形改变，腰椎退行性改变，腰5/骶1椎间突出。 3.4 2019年2月12日某医院王某某胸腰椎正侧位片及左小腿X线（FS00266572）示：胸11椎体陈旧性压缩性骨折；左胫、腓骨远端骨折内固定术后改变，胫骨断端部分骨质缺如，腓骨断端对位对线良好、骨痂形成，内固定物存留。 3.5 2019年2月12日某医院王某某胸椎CT（CT167566）示：胸11椎体陈旧性压缩性骨折，压缩程度达椎体1/3以上，未累及椎管，无椎管狭窄及骨性占位。 3.6 2019年7月16日某医院王某某左小腿X线（DR874761）示：左胫、腓骨远端骨折内固定术后改变，胫骨断端部分骨质缺如、断端大量骨痂形成，腓骨断端对位对线良好、骨痂形成，内固定物存留。 3.7 2019年8月2日某医院王某某胸腰椎MRI（DR874761）示：胸11椎体陈旧性压缩性骨折，相应水平硬膜囊未受压迫；腰5/骶1椎间盘突出，相应硬膜囊及右侧神经根受压。 3.8 2019年1月25日某医院肌电图诱发电位检查（肌电图号XXX）所见提示：右坐骨神经腓总神经支、左坐骨神经（胫神经支及腓总神经支）、左胫神经、左腓总神经损害；左右腓浅神经、左右腓肠神经、左右隐神经、左右股外侧皮神经、左右股后侧皮神经损害；神经源性未见明显损害征象。 3.9 2019年8月3日某医院肌电图诱发电位检查（肌电图号XXX）所见提示提示双侧股外侧皮神经、腓浅神经、腓肠神经、隐神经损伤；左腓总神经、胫神经损伤；神经源性未见明显损害征象。
【分析说明】
根据委托单位提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本所鉴定人检验所见、肌电图提示及案情，综合分析如下： （一）损伤因果关系分析 据XXX号道路交通事故认定书记载，被鉴定人王某某于2018年8月13日因交通事故受伤，外伤后左踝部疼痛明显、肿胀、左踝关节活动受限等，故外伤史明确；伤后入院查体见脊柱无畸形、活动受限，第11胸椎棘突压痛明显，叩击痛阳性，左膝部可见散在皮肤擦伤，局部轻压痛，左外踝处可见一约2cm伤口，可见骨质外露，可及明显骨擦感和异常活动，左踝部纵向叩击痛阳性等症状及体征；当日影像学提示左胫、腓骨远端粉碎性骨折，累及胫距关节面，断端成角、嵌插；胸11椎体压缩性骨折，累及前柱，未累及椎管，椎管无狭窄及占位改变；住院期间给予清创缝合、左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术等治疗。结合伤后临床症状及体征、影像学提示、诊疗过程及案情综合分析认为：外伤史明确，脊柱（胸11椎体）、左膝部、左踝部症状及体征明显，影像学提示清晰，即损伤事实诊断认定为：左胫、腓骨远端开放性粉碎性骨折，胸11椎体压缩性骨折，左膝部皮肤擦伤，与本次交通事故外伤之间存在直接因果关系。 目前结局或后果的因果关系分析 被鉴定人王某某因损伤经相关临床治疗后，经我所客观检验所见：被鉴定人王某某目前表现主要为左踝关节活动功能障碍，双下肢肌力异常（欠配合）：肌力约3+～4级： 左踝关节活动功能障碍的形成原因 根据伤后临床症状及体征、损伤部位，结合法医损伤学各类损伤的发生发展机制及原理综合分析认为：左踝关节活动功能障碍符合因左胫、腓骨远端开放性粉碎性骨折的直接后遗症，属本次损伤的直接损伤后果，与本次交通事故外伤之间存在直接因果关系。 双下肢肌力异常：肌力约3+～4级的因果关系分析 双下肢肌力异常形成原因主要有中枢性颅脑损伤或疾病、脊髓及周围性神经损伤或疾病：如脊髓损伤或疾病、周围神经损伤或疾病等。 本次外伤后，无颅脑损伤记载、也未见颅脑器质性损伤改变，颅脑损伤所致予以排除。 本次外伤造成胸11椎体压缩性骨折的损伤事实，伤后第一次住院期间无肌力异常改变；影像学提示胸11椎体压缩性骨折累及前柱，未累及椎管，椎管无狭窄及占位改变，相应椎体水平硬膜囊未受压迫，也无提供相关MRI证实脊髓损伤；肌电图检查未见神经源性损害征象，故排除本次交通事故造成胸椎骨折所致脊髓损伤。 本次外伤后约半年于2019年2月12日伤者以“左下肢远端活动受限7个月，双下肢乏力1个月”主诉再次入院，主诉征象说明：双下肢乏力发生于本次交通事故外伤后5月余出现；两次肌电图检查说明受损部位累及右坐骨神经腓总神经支、左坐骨神经（胫神经支及腓总神经支），双侧股外侧皮神经、腓浅神经、腓肠神经、隐神经损伤；左腓总神经、胫神经损伤。坐骨神经的来源及组织结构走行：源于L4、L5、S1-S3，从梨状下孔出口，沿臀大肌深面至坐骨结节与大转之间、股二头肌深面至腘窝上方，再分为胫神经、腓总神经。然而本次外伤2018年8月13日伤后部位位于左小腿远端近踝部、左膝部仅为皮皮肤挫伤，住院及出院时均未见双下肢周围神经损伤征象：如双下肢肌力、肌张力异常，深浅感觉异常等，也未见骨盆结构、双大腿及双膝部组成结构如骨折、软组织严重毁损导致坐骨神经、股神经、胫神经及腓总神经损伤的损伤基础存在。结合双下肢乏力出现时机、肌电图提示神经损伤受部位与本次损伤受伤部位、临床征象不相吻合。故而认为，本次交通事故外伤造成双下肢肌力异常的依据不足。 综上所述，根据本次交通事故外伤部位、伤后临床症状及体征、肌电图提示受损部位、影像学提示等因素分析认为：本次交通事故未构成颅脑及脊髓损伤，也未发现骨盆、双大腿及双膝部组织结构如骨折、软组织严重毁损导致坐骨神经、股神经、胫神经及腓总神经损伤的损伤基础存在，而肌电图提示神经受损累及右坐骨神经腓总神经支、左坐骨神经（胫神经支及腓总神经支），双侧股外侧皮神经、腓浅神经、腓肠神经、隐神经损伤；左腓总神经、胫神经损伤，与本次损伤受伤部位、临床征象不相吻合，也不符合法医学损伤发生发展机制，本次交通事故外伤导致双下肢肌力异常的依据不足。故而认为：被鉴定人王玉叶的双下肢肌力异常与2018年8月13日交通事故外伤之间不存在因果关系，不排除二次损伤或疾病或癔症性瘫痪所致。 （三）根据上述损伤因果关系、结局或后果的因果关系分析，其伤残等级评定分析如下： 1. 因本次交通事故外伤造成左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折经内固定术等临床相关治疗后，遗留左踝关节活动功能障碍，经计算左踝关节活动功能丧失达75%，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.10）之规定，评定为九级伤残。 2. 因本次交通事故外伤造成胸11椎体压缩性骨折，其压缩程度达1/3以上，依照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.2）之规定，评定为十级伤残。 3. 因本次交通事故外伤造成左膝部皮肤擦伤，依照《人体损伤致残程度分级》之规定，不构成伤残。 4. 王某某的双下肢肌力异常与2018年8月13日交通事故外伤之间不存在因果关系，依照《人体损伤致残程度分级》4.3“伤病关系处理”原则之规定，不进行致残程度鉴定。
【鉴定意见】
被鉴定人王某某左下肢损伤评定为九级伤残；脊柱损伤评定为十级伤残。
