案例内容
【案情简介】
2020年3月30日23时，沈某（男，44岁）因“刀砍伤半小时”由120送至某市中医院门诊就诊，入院后因病情严重，于次日00时10分转至某军医院（以下简称“医方”）住院治疗，医方当日予以“左腕清创残端修整（实际是左腕截肢术）+头部清创缝合术”，术后好转出院。现因沈某伤情涉刑事案件，为明确其损伤程度，排除医疗因素，某法院委托本中心进行医疗损害法医学司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2020年3月30日 23：00某市中医院门诊病历 主诉：刀砍伤半小时。现病史：半小时前被他人刀砍伤左手、头颈部等全身多处，120接诊后送入我院。查体：神清，精神差，痛苦貌，头顶部、左侧颈部等处可见3处伤口，活动性出血，左手3/4指之间纵行砍开至腕部，指骨、肌腱断裂，活动受限，血压90/70mmHg。诊断：全身多处刀砍伤处理：①请骨科会诊；②羟乙基淀粉500ml ivgtt st,乳酸钠林格氏夜500ml ivgtt st,血凝酶1单位iv st,伤口加压包扎。③转院。 2.2020年3月31日00时10分医方门（急）诊病历 主诉：刀砍致伤头部、左手疼痛出血2小时。现病史：患者2小时前被他人砍伤头部、左手疼痛流血。体格检查：神志不清，头部现多处开放伤口，左手掌可见伤口，长约10cm伤口，渗血明显，活动受限。辅助检查：腹部B超，颅脑CT、血Rt。初步诊断：①左手掌开放骨折；②头部多处开放伤;③失血性休克。处理意见：①抗休克治疗，止血带包扎；②骨科会诊；③0.9%NS 500ml，多巴胺 80mg；④住院。⑤送手术室。 2020年03月31日03：35骨科会诊：查体：神志不清，左手掌可见长约10cm斜形开放伤口，出血大量，各手指活动欠感觉减退，末梢血运差。诊断：①左手断掌；②创伤失血性休克；③余同贵科。处理：①建议住院手术治疗（但我科无法接血管，建议截肢患者家属自要求保肢治疗，请手外科会诊）；②抽血抗休克治疗；③密切观察病情。 3.2020年3月31日至2020年4月14日医方住院病历 主诉：刀砍伤致左手及头部疼痛、流血2小时。现病史：患者缘于2小时前不慎被人砍伤左手及头部，当即感左手及头部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，并见伤口流血不止（出血量不详），左手各手指活动受限，随后感手指麻木。伤后无昏迷史，无恶心呕吐，无胸腹部疼痛等不适。遂当地医院诊治，予以伤口简单包扎后，患者及其家属自要求来我院急诊治疗，急诊予抗休克，抽血，请骨科会诊处理后，考虑急诊手术治疗，急诊科拟“失血性休克”收住ICU。 专科情况：神志麻醉未醒，心电监测示：心率105次/分，呼吸16次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度约为98%。头部分别可见三处长约5cm伤口，已予以清创缝合，外敷料包扎在位。辅助检查：我院急诊（2020年03月31日）CT：右顶部上述改变，请结合病史；蛛网膜下腔出血。初步诊断：创伤失血性休克；左腕关节不全离断伤；头部开放伤。最后诊断（2020年4月1日）：创伤性失血性休克；左腕关节不全离断伤；头部多处开放伤；蛛网膜下腔出血；颈椎退行性变，伴不稳；脂肪肝；低蛋白血症。 2020年3月31日，04时45分首次病程记录（术后补记） 查体：神志淡漠血压90/60mmHg，头部分别可见三个长约5cm伤口。辅助检查：暂缺。诊断依据：①刀砍伤致左手及头部疼痛、流血2小时；②专科查体：左手伤口敷料大量渗血，却敷料见左手掌侧分别可见一长约10cm及5cm伤口，创口皮缘规整，污染一般，自创口处可见断裂的血管、神经、掌侧屈肌肌肉、肌腱及尺桡骨骨质外露，桡背侧可见长约5cm的皮肤软组织肌肉于近端相连，创口远端肢体苍白、皮温低、血运极差，感觉消失，活动明显受限。诊疗计划：①急诊在全麻下行左腕清创残端修整+头部清创缝合术；②术后转入ICU继续治疗，病情稳定后转入我科继续治疗。 2020年3月31日术前小结：术前诊断：创伤失血性休克、左腕关节不全离断伤。手术指征：患者因刀砍伤致左手及头部疼痛、流血2小时急诊入院，拟行右前臂清创截肢术，患者家属商议后要求尽早手术，同意手术及上述手术方案，故有明确手术适应症。麻醉及术式：急诊在全麻下行左腕清创残端修整+头部清创缝合术。 手术记录：手术日期：2020年3月31日（注：手术起止时间为02时10分至03时35分）。术前、后诊断：失血性休克，左手断掌，头部开放伤；迟发型胸腹腔脏器损伤待排。已施手术：左腕清创残端修整+头部清创缝合术。 手术经过：①患者麻醉成功后取仰卧位，左上臂近端绑气囊止血带，左手创口予反复用双氧水、生理盐水及新洁尔灭溶液冲洗创口，手术区常规PVP碘溶液消毒，铺无菌巾单，将止血带压力升至35kpa。②术中处理残端：术中于掌侧创口近端以近1cm处将肌肉离断，钝性分离桡动脉及尺动脉血管4好丝线缝扎，正中神经、尺神经及桡神经于腕关节平面近端外膜注射利多卡因，利刀离断，背侧相连皮肤及肌肉组织自创口已远约4cm处离断，再将尺桡骨远端用线锯将尺桡骨锯断，骨挫磨平，骨蜡填塞截骨面，再次冲洗创口，将旋前方肌往掌侧翻转，覆盖尺桡骨及血管神经束断端，皮钉缝合残端皮肤。无菌敷料覆盖，加压包扎。③术中处理头部伤口，头部分别可见三个长约5cm伤口，创缘规整，用双氧水、生理盐水及新洁尔灭溶液冲洗创口，缝合深筋膜，皮钉缝合皮肤，无菌敷料覆盖。④手术顺利，麻醉满意，术中失血400ml，术中输入悬浮红细胞300ml，无不良输血反应，术中输血50ml，补液2250ml，带管平车送入ICU病房。 2020年4月1日11时病程录：今晨8点予以脱机，拔除气管插管。目前患者病情平稳，下午可转入骨三科行进一步专科治疗。 2020年4月14日出院小结：出院诊断：创伤性失血性休克；左腕关节不全离断伤；头部多处开放伤；蛛网膜下腔出血；颈椎退行性变，伴不稳；脂肪肝；低蛋白血症。出院情况：左腕部肿胀明显好转，伤口敷料外观清洁干燥在位有效，左腕部皮缘对合及血运好。 （二）法医学检验 1.检验方法 2020年10月30日，在本中心会议室召开医疗听证会，医患双方各自陈述了自己的意见，并回答了鉴定人的提问。会后，按照SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》；SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，使用活体检验箱（编号：SWSJ-B-001）、钢直尺（编号：SWSJ-A1-005）影像学观片灯（编号：SWSJ-B-004）等工具对沈某进行检验。 2.体格检查 神志清，步入检查室，查体合作，对答切题。左腕关节以远缺失，残端手术瘢痕6.5cm，左额顶部条状瘢痕7.5cm，左耳后6.5cm、4.0cm二处条状瘢痕。 3.阅片所见 审阅送审的影像学片，其中： （1）2020年4月3日医方颅脑CT片2张（号XXXX）示：右顶部部分骨质缺损；左颞枕部、顶部皮肤肿胀，见皮钉缝合影；脑实质密度正常，脑底池、脑室系统、脑沟、脑裂无异常，中线结构居中。提示：右顶部局限性骨质缺损，左颞枕部、顶部头皮清创缝合术后。 （2）2020年4月3日医方左腕正侧位X线片1张（号XXXX）示：左尺、桡骨远端以远肢体缺如，尺骨残端见尺侧骨皮质局限性缺损，并见一游离小碎骨片，肢体残端软组织肿胀影，皮钉在位。提示：左腕关节截肢术后。 （3）2020年5月21日医方左腕正侧位X线片1张（号XXXX）示：左尺桡骨远端以远肢体缺如，尺骨残端见尺侧骨皮质局限性缺损，并见一游离小碎骨片。提示：左腕关节截肢术后。 4.沈某左手损伤图片4张，DVD光盘1张所见 可见左手掌掌侧纵行切开伤口，创面较大，血肉模糊，看不清完整的伤口全貌。所见伤口起至腕部正中略超越腕横纹处，经桡侧大鱼际和尺侧小鱼际向远端延伸，远端伤口的止点因创面血肉模糊而显示不清，所见伤口切缘较整齐；第1、2、3指外形基本正常，第4、5指向尺侧旋转约70度左右畸形；各指端颜色尚较一致。未见左手背侧图片。提示：“左手掌掌侧纵行切割伤”。 5.听证会双方主要意见 （1）患方：①医方病历记录中骨科会诊时间迟于手术时间；未请手外科会诊。②患方要求保守治疗。③失血性休克不成立；截肢指征不充分。④院方不同意转院，拖延了最佳治疗时间。⑤术前未行影像学检查。 （2）医方：①患者入院时生命体征不稳定，伴休克状态加重，不考虑首选再植，建议转院或在我院行截肢手术。②患方表示拒绝转院，要求我院行截肢手术，愿意承担手术风险，同意手术，签字为证。③患者入院后已向患者及其家属详细告知病情。④骨科会诊时间记录错误。⑤已请了手外科会诊，但未记录。
【分析说明】
根据委托机关送审的现有材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析如下： 2020年3月30日23时，被鉴定人沈某因“刀砍伤半小时”由120送至某市中医院，查体：血压90/70mmHg，头颈部3处伤口，左手3/4指之间纵行砍开至腕部，因病情严重急转至医方。2020年3月31日00时10分，患方以“刀砍致伤头部、左手疼痛出血2小时”为主诉就诊于医方。查体：头部现多处开放伤口，左手掌可见伤口，长约10cm伤口，初步诊断为“左手掌开放骨折，头部多处开放伤、失血性休克等，于当日02时10分至03时35分，以“失血性休克，左手断掌，头部开放伤等”予左腕清创残端修整（注：经左腕截肢）+头部清创缝合术。术后入住ICU病房，后转骨科，于2020年4月14日出院，出院诊断为“创伤失血性休克；左腕关节不全离断伤；头部多处开放伤；蛛网膜下腔出血”等。目前遗留左腕关节以远肢体缺如（左腕截肢）后遗症。 （一）关于医方的医疗行为 医方在针对患方的诊疗过中，先后作出的“失血性休克、头部多处开放伤”的诊断基本成立。予抗休克治疗，患肢止血带止血、包扎，骨科会诊，积极手术处理等基本符合诊疗常规。 但也存在以下过失或过错： 1.左腕关节不全离断伤的诊断不成立。 肢体不全离断伤是指损伤肢体的软组织大部分离断，伤肢断面有主要血管断裂，合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤肢远端将发生坏死的情形。不全离断伤容易与开放性骨折合并肢体血管损伤相混淆，区别在于后者在离断部位有较多的软组织相连，即使有较重要的血管损伤，但仍有一定的侧支循环保留，损伤部位远端肢体残存的血液循环尚能维持其存活。 腕关节不全离断伤是指经腕部的肢体不全离断。然而，根据①某市中医院病历，查体见其“左手3/4指之间纵行砍开至腕部”的记载；②医方门诊病历“左手掌可见长约10cm伤口”的记载；③骨科会诊记录“左手掌可见长约10cm斜形开放伤口”的记载；④手术记录中，未见腕部不全离断的伤口部位、形状、大小及其包括血管、神经损伤、骨折、软组织相连等损伤情况的记载。显而易见，以上记录的损伤部位均在手掌，而不是在手腕，均不支持“左腕关节不全离断伤”的诊断。 根据送审的左手外伤图片及光盘图片所见，不论是损伤的解剖部位，还是包括伤口软组织相连情况在内的肢体损伤程度，均未见有“不全断腕”或“断掌”损伤的临床特征。图片显示“左手掌掌侧纵行切割伤”的诊断较为确切。 2.左腕截肢手术及相关处理失当。 （1）术前未进行左手X线检查，也未请手外科会诊，未评估有无保肢的可能性，不仅不利于术前、术中诊断，也不利于手术方式的选择，尤其不利于防止盲目手术操作。 （2）截肢的手术指证把握不当。根据患方左手掌掌侧纵行切割伤相关伤情的病历记载，在缺乏开放骨折的肉眼观察证据和X线检查证据的情况下，本例截肢手术不符合“急性创伤造成肢体严重缺血（缺血超过6小时）而无法修复者；开放性骨折第三度IIIB型（软组织损伤伴骨外露）、顿性IIIC型（软组织严重缺损合并重要血管损伤伴骨外露）损伤，肢体损伤严重程度评分为7-12分（注：本例粗评为5分）”等截肢的适应证。说明截肢的手术指证把握不当。 （3）术前未见截肢的审批报告；术后截除的肢体一是未送检，二是未说明去向等处理情况，不符合诊疗规范。 由上，说明医方予其左腕截肢手术及相关处理失当。 3.告知不全面、欠规范。 审查手术知情同意书发现，一是未告知明确、详实的手术指征，二是未告知手术替代方案（如保肢等手术处理），三是未告知截除的肢体如何处理。 4.病历书写不规范。如： （1）骨科会诊记录时间书写错误。根据门诊病历，骨科会诊应是在手术前，手术是“2020-03-31 02：10”开始，而会诊记录时间却为“2020-03-31 03：35”。 （2）骨科会诊诊断为“左手断掌”，术后诊断为“左腕关节不全离断伤”，对最起码的损伤部位的书写前后矛盾。 （3）本例手术方式为“左腕离断术”或“左腕截肢术”，而手术记录却书写成“左腕清创残端修整术”，显然其手术方式的书写不确切，模糊不清。 （4）手术记录中，未见伤口的部位、形状、大小及其包括血管、神经有无损伤、有无骨折等手术所见情况的记载。显见手术记录一是不完全，二是重点不突出。 （5）术后补记的首次病程记录中的“伤情描述”与入院专科检查记录、手术记录、术后病程记录中的“伤情描述”不吻合。 （6）病案首页中的出院诊断（主要诊断：失血性休克；其他诊断：手腕部创伤性切断，腕部开放性损伤伴骨折）与出院小结中的出院诊断（创伤失血性休克、左腕关节不全离断伤、头部多处开放伤、蛛网膜下腔出血、颈椎退行性变伴不稳、脂肪肝、低蛋白血症）的书写不一致，欠严谨，尤其是对左手部损伤诊断的书写自相矛盾；病案首页的诊断填写不完全。 由上，医方在对患方的诊疗过程中，未完全履行一般注意义务、风险防止义务、告知义务，存在上述左腕关节不全离断伤的诊断不成立、左腕截肢手术及相关处理失当、告知不全、病历书写不规范等医疗过失或过错行为。 （二）关于医疗过失行为与患方截肢后果之间的因果关系及其原因力 患方的损害后果为左腕关节离断（截肢）后遗症。 若医方能在术前予患肢常规影像学检查、明确诊断、仔细评估伤情、严格慎重的把握截肢手术的适应证、力求保肢处理，则极可能避免患方截肢的损害后果；若能全面告知其确切的伤情、明确的手术适应症及替代手术方案（如保肢手术方案），患方则有可能选择保肢手术，其截肢的损害后果也有可能不会发生。故医疗过失行为与患方截肢的损害后果之间存在直接因果关系。 然而，患方为左手掌刀砍伤，损伤较重，且合并头部多处砍伤，存在失血性休克；加之肢体不全离断伤容易与开放性骨折合并肢体血管损伤相混淆；目前对严重创伤的肢体是进行保肢还是截肢是医师面临的一个难题，即使有经验的骨科医师对很多损伤肢体要立即做出是否截肢的正确判断也十分困难。即使予创口单纯清创，组织修复处理，也存在肢体远端血运不佳，日后继发创面感染、坏死乃至二期截肢的可能性。因此，患方严重损伤的自身因素及客观因素也与其截肢的损害后果之间存在一定的因果关系。 综上，经综合分析、判断认为，患方左腕关节截肢的损害后果主要是由医疗过失行为所致，其作用力较大，为主要原因；也与患方严重损伤的自身因素及客观因素有关，为次要原因；即医方的医疗过失行为与患方左腕关节截肢的损害后果之间存在直接因果关系（主要原因）。
【鉴定意见】
某军医院在针对被鉴定人沈某的诊疗过程中，存在医疗过失行为，该医疗过失行为与沈某左腕关节截肢的损害后果之间存在因果关系（主要原因）。
