案例内容
【案例背景】
戒毒人员韩某十岁时奶奶意外坠楼身亡，因未能及时拉住奶奶，韩某一直很自责，出现急性创伤后应激障碍，接受过心理咨询。强制隔离戒毒期间韩某出现周年反应，主要症状表现：意识清醒，思维正常，有明显的焦虑、情绪低落和强烈的痛苦感，导致心情压抑、苦闷焦虑，人际关系紧张，睡眠不良。
【案例基本情况】
（一）一般资料 韩某，女，1990年出生，初中文化，身体健康，家族无精神病史。2017年10月因拒绝社区戒毒被决定强制隔离戒毒两年。 （二）个人成长史 韩某是家中最小的孩子，有四个姐姐，在家中较为娇惯，脾气急躁。自幼在农村长大，小时候父母在农村务农或者外出打工，一直较忙，就交由奶奶抚养。十岁时奶奶意外坠楼身亡，当时韩某就在旁边，但没有拉住奶奶，并因此一直很自责，当时就出现典型的急性创伤后应激障碍，接受过心理咨询。 （三）主要问题 1.主诉精神状态：情绪低落、焦虑、烦躁、痛苦。身体状态：失眠、食欲不振，无重大的生理疾病。社会功能：基本能够进行正常戒治生活，但存在注意力不集中现象，情绪起伏较大，人际关系受到影响。 2.个人陈述：近期所里正在基建施工，我看见那些人站在脚手架上就很担心他们会不会掉下去，每次都要看好几次确定人在不在，然后就感觉莫名焦虑，晚上入睡好难，睡眠也不好。 （四）咨询师观察和她人反映 1.咨询师观察情况：来访者精神状态差，眼睛红肿，脸色苍白，看起来身体比较虚弱，穿戴整洁。经过谈话了解，来访者精神状态一般，讲话声音清晰，意识清楚，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求，但情绪低落，表情痛苦。最近两周来访者这个症状表现尤为突出，未得到缓解。 2.民警反映：韩某近期明显焦躁不安，情绪易波动，且睡眠较差，白天无精打采。 （五）心理测量与诊断 SDS测量标准分：56轻度抑郁 ；SAS测试：标准分60中度焦虑，诊断为一般心理问题。 （六）咨询过程 1.第一阶段：情绪宣泄、建立良好的咨询关系。咨询师使用放松训练缓解来访者抑郁焦虑的情绪，尽可能使来访者谈出不愉快的事情，宣泄压抑的情绪。通过倾听、共情、无条件积极关注以及咨询师的自我暴露，营造轻松、安全的环境，建立良好的咨询关系。 2.第二阶段：寻找和分析情绪产生的原因。在来访者情绪好转，并同咨询师建立信任、合作的关系基础上，开始第二阶段的咨询。运用解释和面质等参与性技术，分析出其心理问题是情绪困扰，属于生活中的创伤性事件的应激反应，由于缺乏有力的社会支持——在意的亲人对此采取的态度是埋怨、不理解，造成来访者内心的自责自罪，造成悲伤情绪久久无法释放。通过咨询师与来访者共同努力，寻找出以下不合理信念：奶奶死了，都怪我，是我没有拉住她，家人到现在也没有原谅我，我马上就要解戒了，又要面对家里那些人了，我是家庭的祸害。自己应该好好孝敬父母的，但我不但没有做到，反而还连累家人，我太失败了，一无是处。 咨询师：假如你正坐在操场上乘凉，这时戒毒人员张某走过来，突然在你背上“啪"地打了一巴掌，你会怎么想？ 来访者：我当然会很生气了，无缘无故地，怎么能打人呢？ 咨询师：现在，人家把手伸给你看，原来有只蚊子被拍死了，这时，你又会怎么想？ 来访者：（短暂沉默）那我肯定不会再生气了，人家不过是好心帮我拍死了蚊子，我还应该感谢人家呀。 咨询师：可是，这时戒毒人员李某过来告诉你，那蚊子是她们之前捉了夹在手里，你背上根本没有蚊子，你又会怎么想？ 来访者：那也太过分了，怎么能这样捉弄我呢？我即使不和她们打起来，也肯定要和她们吵起来的！ 咨询师：对同一个动作，你前后产生了几种不同的想法，为什么会这样呢？ 来访者：（沉默了一会）我想可能是因为我对别人为什么拍我的看法不同吧！同样是一巴掌，因为我对它的看法不同，就产生了不一样的情绪，不是别人打我一巴掌这件事本身让我生气，而是我对这一巴掌的看法让我生气。 咨询师：对，就是这个意思。事情本身无所谓好坏，而是你对事情的看法和评价左右着你的情绪和行为。 在即将结束本阶段的咨询时，咨询师与韩某共同商定家庭作业，要求韩某使用合理自我分析报告（RSA）与自己的不合理信念辩论。 3.第三阶段：修正或放弃原有的不合理理念。主要同来访者一起设计认知性的作业，从而逐步帮助来访者识别错误认识。 A.对于来访者心中存在的奶奶的死与自己有关，将自己过错的思想转换为奶奶的死都是属于意外事件，跟来访者没有直接关系。而奶奶在生前对来访者的养育既是当祖父母的责任，同时也希望孙女能开心快乐，既然奶奶已死，谁也无法挽回这个事实，那么要尊重死者的心愿，让自己开开心心的生活，不要让死者在天之灵走得不安心，只有让自己生活的好才对得起亲人这么多年无怨无悔的付出。 B.对来访者心中认为自己一无是处的不合理信转换为尽管自己还有很多缺点，但并不是一无是处，我还可以做很多事情，事情并不是我想的那么糟糕的合理信念。主要运用希腊哲学家苏格拉底的辩证法，让来访者说出她的观点，然后依照她的观点进一步推理，最后引出谬误，从而使来访者认识到自己先前思想中不合理的地方，并主动加以矫正。 来访者：我觉得我是一个没有用的人，什么事都做不成，还成为家里的累赘，活着没什么希望了。 咨询师：是什么原因让你样想呢？来访者：我现在都28岁了，还一事无成，钱没挣到，家也没成，现在还在强制隔离戒毒，连累了家里，你说我还有什么用吗？ 咨询师：你的年龄在同一个队的戒毒人员中算大的吗？ 来访者：不算，还算比较年轻的，大多数人都30、40多岁了。 咨询帅：那她们都成家立业了吗？ 来访者：也不是，很多人都还没有。 咨询师：那她们都像你一样，觉得自己一无是处，整天唉声叹气吗？ 来访者：那倒没有。可我不一样，我还连累家里发生了变故。 咨询师：你入所以来，家里给你寄钱吗？ 来访者：寄了，没让他们多寄，又不是我挣的。 咨询师：那你是怎么解决你的一些生活必需品？ 来访者：我们参加劳动不是有报酬吗，我就买一些生活必需品的，节约一点就够了。 咨询师：别的戒毒人员都是怎么做的呢？ 来访者：部分戒毒人员挣的劳动报酬不够用，还要找家里寄钱过来的，像我这样的不多。 咨询师：你靠自己的劳动收入补贴自己的生活，没有找家里要，尽管没有直接给家里带来收入，但至少没给家里再添负担，我认为这是你目前能做到的最好的情况了，你认为呢？ 来访者：目前好像只能做到这些了。 咨询师：那你还认为自己一无是处吗？ 来访者：不这么想了，但我想到现在不能为家里分担点什么，想着就觉得着急，恨不得能马上回去，为亲人做点什么。 咨询师：你能这么想，说明你是一个很有责任心的人，你父母应该为你有这样的想法而高兴。我想信你以后会为你的家人承担起责任的。 来访者：应该会的。谢谢您！ 4.第四阶段：总结巩固咨询效果。把想跟亲人说却还没来得说的话向亲人的替代倾诉，跟已故的亲人从心理上告别，表达尊重亲人的心愿好好生活的决心。 （六）咨询效果的评估 1.来访者的自我评估：通过四个阶段的咨询，来访者表示自己想开了，奶奶已经死了，无论怎么千呼万唤也无法再唤回来了，再伤心难过也于事无补，既然家人为自己付出了那么多，就是希望自己能开心快乐，自己再这样折磨自己很对不起家人的付出，对于有的家人的埋怨，也是可以理解的。自己正在强制隔离戒毒，还不能为家里做出什么贡献，争取获得两个月减期，对自己来说，应该感到满意了。何况通过自己的努力，不但学习了法律常识、心理健康和戒毒康复知识，而且还学到了预防复吸、职业培训等方法和技能，为以后出去打下基础，相信以后还会更好的。 2.测试结果SDS测量：标准分45，抑郁情绪明显缓解；SAS测试标准分：55，焦虑情绪在可承受范围。 3.咨询师评估：基本达到预定目标，来访者意识到了自己的不合理信念，焦虑情绪接近正常范围，学习了正确的思维模式，提高了处理人际关系的技巧，促进了心理健康发展。
【案例思考】
(一）对于内倾性格的人来说，第一阶段情绪宣泄、建立良好的咨询关系显得尤为重要。在咨询师可以控制的范围内，宣泄得越彻底越好，也可以使咨询师从中找出来访者情绪和认知问题的症结。在本案例中，正是由于良好咨访关系的建立，才能了解到来访者焦虑抑郁情绪背后的深层原因。 （二）案例中来访者有一定的文化程度，同时具有较好的认知能力，因此选用合理情绪疗法作为主要的咨询技术。在咨询的过程中，咨询师对于来访者的每一个问题，首先致力于减轻其面对具体情境产生的过度情绪反应，然后再与她一起分析讨论引起问题背后不合理信念的核心是什么，以扩大咨询的影响，使之能够从更高更抽象的层面理解情绪反应的由来，从而建立建设性的适应模式。
