案例内容
【案情简介】
王某某，女，23岁。2017年9月3日，王某某因交通事故受伤，住某医院治疗，经CT检查诊断右侧肋骨骨折，右侧股骨折近端及远端骨折，该患者入院时检查腹部压痛阳性。9月4日1点检查体温39.0℃，经剖腹探查诊断回肠、盲肠破裂、腹膜后血肿及腹部挫裂伤等。行回盲部切除回肠造瘘术，术后一直昏迷。9月4日20:50分病人突发血压下降、心律下降，于21：47分临床死亡。死亡后于2017年9月9日对尸体解剖并作病理组组学检验，确认为肺脂肪栓塞，因此，导致呼吸循环功能障碍死亡。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 某医院住院病志记载：3小时前乘车受伤，以右股骨骨折收住院治疗。当时查体神志清，语言流利，胸壁触痛，无板状腹，心律快，腹壁压痛阳性，右下肢支具制动，腹部叩诊呈鼓音，9月4日7:30分转入普外科，转科目的剖腹探查。 目前情况：心率快154次/分，血压96/57mmHg,体温：38.9℃，腹部略膨隆，右下腹压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性，肠鸣音弱。目前诊断：腹部闭合伤，急性腹膜炎，右侧股骨骨折，贫血、休克，拟行急诊手术治疗。 9月4日行回盲部切除，回肠造瘘术，术中见“....盲肠坏死面积约5.0cm×5.0cm，破裂口2.0cm,回肠末端破裂口2.0cm,腹腔内有暗红色液体200mL,术后一直昏迷。22：55分患者血压减低，心率下降，双瞳孔散大，急行心肺复苏，抢救无效于21:47分临床死亡。 根据尸体解剖病理学检验，可见较多橘红色大小不等球形液化气滴，为脂肪阳性染色，还见肺淤血、肺水肿、肺出血。确定诊断：肺脂肪栓塞。因此王某某符合因交通事故损伤致盲肠部分切除、回肠造瘘术及腹膜后血肿清除术后，因脂肪栓塞导致呼吸循环功能障碍死亡。”
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验分析如下. （一）关于王某某死亡原因分析 王某某因交通事故受伤，经CT检查、手术证实及病理组织学检验认为其右股骨骨折，多发肋骨骨折，回结肠局部坏死、破裂，并发肺脂肪栓塞诊断成立。肺脂肪栓塞是严重创伤（特别是长管状骨折）的一种并发症，外伤后脂肪组织受压迫，形成肺部脂肪栓塞，严重的肺脂肪栓塞可导致右心衰竭，呼吸、循环功能障碍死亡。80%的肺脂肪栓塞在伤后48小时内发病，表现为发热，体温升高，呼吸困难。脂肪栓塞的具体发病机理尚未十分清楚，综合起来有机械性和化学性两种学说。机械学说就是损伤后骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血液循环，机械栓塞小血管和毛细血管造成脂肪栓塞。再有就是化学学说；创伤后机体应激反应，在脂肪酶作用下，发生水解产生甘油和游离脂肪酸，在肺内积累其毒性造成一系列病理改变。 根据此病人发病特点进展过程及尸体解剖病理检验，认为王某某符合因交通事故受伤造成右股骨折、多发肋骨骨折、回结肠局部坏死、破裂并发肺脂肪栓塞导致呼吸，循环功能障碍死亡。 （二）关于某医院对王某某医疗行为是否存在过错，与其死亡是否存在因果关系及相关度 被鉴定人系因交通事故损伤住院治疗，9月3日入院时检查即腹部压痛阳性，9月4日5：30分记录，病人即出现“全腹压痛，以下腹部为重，伴反跳痛，腹肌紧张。腹部叩诊鼓音”，以上说明该病人已出现典型的腹膜刺激症状，而在7:30分才转入普外科....拟行急诊手术治疗。然而，该病人是具备手术指征的外伤患者，医方却拖延到11：00才行手术，术中证实盲肠、回肠破裂。以上说明医方对肠破裂的诊断、处置拖延了时间，对其后期病情加重有一定影响，存在一定过错。 该患者的发病特点，右股骨骨折、肋骨多发骨折伤后出现高热，呼吸困难，病情进展快、术后出现昏迷脑功能障碍，结合车祸外伤史，存在非胸部外伤所引起的呼吸困难等肺部表现，在排除颅脑外伤引起的脑部症状，身体损伤无法解释的高热症状，医方应考虑脂肪栓塞的可能。而在院内外会诊中诊断多发创伤多脏器功能障碍，DIC早期感染、创伤出血性休克，而未考虑肺脂肪栓塞的诊断。在诊断中，医方未在查明原因情况下进行有针对性的检查，未仔细的收集和分析相关临床资料，进行间断性的肺部X线、CT检查，导致对肺脂肪栓塞诊断漏诊，因此可以认为医方在诊断中未尽到高度的注意义务存在一定过错。 关于肺脂肪栓塞的治疗关键是早期诊断、早期治疗。本例在诊疗过程中医方根据患者的病情演变，采取了相应对症治疗措施，如抗炎、吸氧、气管插管、辅助呼吸。抗休克等同时，也使用了糖皮质激素（甲泼尼龙），上述治疗方案与治疗脂肪栓塞的原则基本相同，而不足之处是由于诊断不明确，没有早期及时使用大剂量糖皮质激素（仅在病情危急后两次使用甲泼尼龙80mg），使患者丧失可能的救治机会，因此在治疗上也存在一定过错。 由于此例病人的一些临床体征都不能用其外伤诊断解释，又具备发生脂肪栓塞的病理基础，根据其股骨骨折医方就应想到其脂肪栓塞并发症的可能。当然，本例病情有一定的复杂性，诊断困难容易发生误诊或漏诊。医方在诊治过程中，对本疾病认识不够充分，对病情的复杂性未尽到高度注意义务，入院未能仔细观察病情发展，及时进行相关检查的明确诊断，但考虑在治疗上除未及时采用大剂量糖皮质激素外其它治疗措施尚符合临床常规治疗规范，因此认为医方的治疗过错与其死亡存在一定因果关系，其责任相关度为次要范围。
【鉴定意见】
某医院对王某某的医疗行为存在一定过错，与其死亡存在一定因果关系，其责任后果相关度为次要范围。
