案例内容
【案例背景】
戒毒所戒毒人员多数有着毒龄长、多次强戒、受教育程度低的特点，长期反复的吸食毒品造成其身体抗病能力较差，戒毒人员病情复杂多样，因此，对这些疑难危重病患的及时有效处置成为了戒毒医疗的重中之重。 宋某某，男，46岁，河南许昌人。入所体检时自诉患高血压病5年，测血压1４5/95mmHg，平时身体未发现异常情况。2018年５月２６日上午９时５０分许，宋某某无明显诱因跌倒言语不利，管教民警立即安排其就地躺下休息，并立刻通知所医院。根据医生诊治，排除诈病，立即启动急危重症疾病突发应急处置预案，开通离所就医绿色通道。
【案例基本情况】
（一）诊治过程 9时55分，医务人员携带急救箱赶到现场。发现其言语不利伴左侧肢体无力，不能行走，伴口周麻木，头晕、乏力，无恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无抽搐。查体：P：80次/分，R：20次/分，BP：132/88mmHg，神志清，精神欠佳。随用担架抬至所医院作进一步诊治，心电图示:窦性心律，心率８２次/分，下壁ST-T呈缺血型改变；T：36.5℃，血糖: 8.1mmol/l。左侧肢体肌力IV级，肌张力偏低；右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧病理征弱阳性。天气炎热，给予患者饮水休息，给予甲氧氯普胺针注射缓解纳差症状。 10时12分，宋某某症状完全缓解。综合研判，排除诈病，考虑为短暂性脑缺血发作（简称TIA）。立即开通离所就医绿色通道，转送到定点合作医院就诊。 （二）离所就医 10时30分，入院后急诊行头颅MRI+MRA检查示: 1、ＤＷＩ未见异常；2、双侧放射冠区、基底节区及脑桥多发梗塞；3、双侧侧脑室前后角旁脱髓鞘病变；４、双侧颈内动脉管壁粥样硬化，右侧大脑中动脉狭窄，右侧大脑后动脉局限性狭窄。医生诊断为短暂性脑缺血发作（简称TIA），立即给予口服阿司匹林肠溶片100ｍｇ联合氯吡格雷片300ｍｇ抗血小板治疗，口服阿托伐他汀钙片40ｍｇ调血脂稳定斑块，给予血塞通注射液活血化瘀、吡拉西坦液改善脑循环，胞磷胆碱钠注射液改善脑代谢等治疗。 第二天患者病情稳定，双抗治疗改为维持量，给予口服阿司匹林肠溶片100ｍｇ+氯吡格雷75mg+阿托伐他汀40mg，其余治疗同前。完善血生化、胸片、彩超等相关检查，检查结果示：胸片:心肺膈未见明显异常；心脏彩超:二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低；腹部彩超:脂肪肝，胆囊壁稍毛糙；颈部血管彩超:右侧颈内动脉后壁粥样硬化斑块形成，双侧颈动脉内中膜毛糙。 一周后出院，回所继续治疗。出院后嘱口服肠溶阿司匹林片１００毫克/日；氯吡格雷片75ｍｇ/日；阿托伐他汀钙片40毫克/日；硝苯地平缓释片２０毫克／次，每日两次。宋某某出院后病情稳定，未再发作类似症状。 出院后三周复查：服药后肝、肾功能基本正常。改用单抗治疗，氯吡格雷片75ｍｇ，氯吡格雷片75ｍｇ/日；阿托伐他汀钙片40毫克/日；硝苯地平缓释片２０毫克／次，每日两次。不适随诊，三个月后复查。 （三）鉴别诊断 由于短暂性脑缺血发作（TIA）具有短暂性，临床症状一般不超过１个小时，因此容易被误诊及漏诊。多数患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史，如出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎一基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复，应高度怀疑为TIA。多与脑梗死鉴别：脑梗死为中老年病患急性起病，出现神经功能缺损症状，影像往往表现出明确的责任病灶。TIA是急症，早期发生卒中的风险很高，是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和粹死，所以一经发现应当立即送往医院治疗。
【案例思考】
该名戒毒人员因为及时有效的诊治，没有发展成为脑梗死，预后良好，得到了戒毒人员及其家属的认可。该案例给戒毒医疗工作带来的启示如下： （一）落实诊疗流程制度，有效规避诈病怪圈。所内戒毒人员诈病现象时有发生，不仅对医疗诊治工作带来极大困扰，存在延误病情的安全隐患，也浪费了戒毒场所有限的医疗资源。在实际的戒毒工作中，单纯以经验判定诈病会有误差，可以通过科学合理的诊疗流程，即“一检二包三会四对症”的形式，从而更大程度上规避诈病现象的发生。一检即入所体检。医生按照规范流程操作，通过拍照、视频等形式如实记录戒毒人员的身体状况，做到心中有数。二包即医生包队管理。在医疗诊治过程中，通过医生包队，实行首席医师负责制的形式，更好的增强医生的责任心。包队医生和大队的医疗康复员（戒毒警察）加强信息互通，认真摸排，了解戒毒人员的真实病情。三会即包队医生定期参加其承包大队的例会。了解管教民警对戒毒人员病情的观察和意见，掌握戒毒人员的思想动态和行为变化。同时医院定期举行例会，通报戒毒人员病情，提出诊治意见。四对症即对症治疗。对于确认病情的戒毒人员及时对症治疗，其中重点病号、慢性病的治疗情况需跟踪复查。诈病的有效规避，一定程度上可以提高管教民警对急危重症患者的敏感性，营造更加稳定的场所环境。 （二）创新戒毒医疗工作方式，提升医务人员对急危重症患者的诊治水平。监管场所医务人员缺乏是普遍现象，医务人员经常超负荷工作，然而医疗工作本身又要求医务工作者不断更新业务知识，提高专业技术水平。因此，结合目前戒毒医疗工作实际，可以通过购买社会医疗服务的方式，开展与社会综合医院、专科医院等医疗机构的合作，相互借鉴，以满足戒毒医疗的实际需求。同时定期组织戒毒场所内的医务人员“走出去”，到社会医院进修学习，重点通过在急诊科和心血管内科等科室的学习，进一步增强医务人员对急危重症专业知识和技能的熟练掌握程度。 （三）协调职能部门有效联动，加强场所应急处置急危重症患者的能力。对于突发疾病或者伤害的戒毒人员，现场第一目击者——管教民警能否采取及时有效的措施显得尤为重要。应当树立民警及时施救的意识，培训大家掌握正确的急救技能，现场救治，争取时间。通过邀请红十字会等急救知识培训团队到所授课、定期开展对戒毒人员突发急危重症的应急处置演练等方式，增强部门之间的分工协作能力，提高戒毒场所应急处置能力，真正做到快速反应、正确判断、有效施救和及时转运，各环节有效衔接，确保戒毒场所和戒毒人员安全稳定。
