案例内容
【案例背景】
癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性反复发作性疾病，属于神经内科常见病，而抑郁症属于精神科最常见的精神障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，两者在病理成因上没有任何的关联，但现代医学表明癫痫和抑郁具有相互影响和伴生的关系，癫痫会诱发抑郁，而抑郁又会加重癫痫。 戒毒人员杨某，男，45岁，安徽省蚌埠市人，2019年10月因吸食冰毒被强制隔离戒毒。入所体检时主诉有癫痫病史，近两年发作较少，体格检查未见特殊异常，生命体征良好，遂以“基本合格”收入安徽省蚌埠强制隔离戒毒所。入所一个月后，杨某首次癫痫发作入院，经治疗后好转，此后间断发作2次，且一次比一次严重，最后一次住院治疗后仍显示有嗜睡，神情淡漠，头晕无力等症状，除了少量饮水，基本不进食。
【案例基本情况】
杨某于2019年11月11日凌晨6时30分入所后首次癫痫发作，表现为意识丧失，全身抽搐，口吐白沫，现场民警将其就地平卧，及时松解衣领和裤腰，放低头部并偏向一侧便于呼吸道分泌物由口角流出，同时在臼齿间塞入毛巾防止咬伤舌头。值班医生查体显示瞳孔散大，给予安定10mg肌肉注射，约10分钟好转，清醒后主诉头痛，困倦。 12月9日晨7时15分，杨某再次癫痫发作，经规范救治约8分钟后缓解。此两次间隔较短，发作频繁，主治医生均给予卡马西平0.2g bid口服。 12月23日晨7时10分，杨某诉头晕恶心，视物旋转，站立不稳，经绿色通道紧急送至医院进行救治，急诊CT显示右侧枕叶可疑低密度灶，建议住院进一步检查。 入院后查头颅MR显示右侧额叶皮质下小缺血灶，颈部血管彩超示双侧颈动脉椎动脉未见明显异常，血生化检查显示肝功能轻度异常，心电图及超声检查均未见明显异常。医嘱给予间断高浓度吸氧，苯妥英钠0.1g tid口服，氟桂利嗪胶囊5mg每晚一次口服。 12月25日病情明显好转，予以出院，出院诊断为轻度脑缺血。 杨某出院后在戒毒所医院继续抗感染输液，口服卡马西平0.2g bid抗癫痫治疗。 12月28日，医生查房时杨某主诉头晕恶心厌食，进食少且有呕吐现象，主治医师将抗炎输液调整为输入能量合剂。 12月31日，查房时杨某神情淡漠，反应迟钝，诉头晕无力，陪护陈述杨某嗜睡，卧床不起，日常洗漱不愿自理，除了少量饮水，基本不进食。 2020年1月2日，医联体精神专科主任医师应邀到所为杨某进行问诊，杨某从一开始对专家身份的怀疑到对专家专业解答的心服口服，逐渐敞开心扉。杨某自诉，先后发作两次癫痫，让他非常焦虑，对戒毒所的抗癫痫药物治疗没有信心，睡眠差，服药后头晕恶心，就想卧床静养，已多日未正常进食。特别是部分民警的误解、其他戒毒人员的歧视，让他心里很委屈、愤怒、自卑，有时想一睡不醒才能解脱。 精神专家指出杨某具有情绪低落、思维迟缓、意志活动减退的典型重度抑郁症的临床表现，后又经专业量表测试评估，诊断杨某患有癫痫合并重度抑郁症，给予米氮平15mgqd口服。因卡马西平毒副作用较大，改用丙戊酸镁250mg bid口服。考虑到杨某的心理状况，民警并没有告知他患有抑郁症，只是说专家带来了抗癫痫的特效药，杨某对专家非常信服，服药依从性很好。 1月16日，专家复诊时，杨某已下床自由活动，一日三餐正常饮食，言语增多，情绪好转，甚至主动要求参加轻度的康复训练。专家也告诫杨某，癫痫目前还没有根治的办法，只能靠长期服药避免复发，服药期间轻度的不良反应是正常的，要有思想准备。杨某对专家非常佩服，感到自己像获得了重生。专家同时对所内医务人员指出，当前杨某的抑郁情绪有所缓解，但抗抑郁治疗至少要持续半年，同时还要密切观察杨某的情绪变化和药物的不良反应。截至目前，杨某抗癫痫和抗抑郁药物持续服用，癫痫没有新的发作，情绪平稳，戒治生活适应良好。
【案例思考】
（一）医联体建设助力戒毒医疗。随着2019年医联体合作医疗的开展，戒毒场所内医疗水平不足的现状得到改变。本案例中，杨某精神症状的评估获得精神病学专家的出诊，并给予专业的抗抑郁药物治疗，避免戒毒所内不具备资质医师使用抗精神病药物可能带来的法律纠纷，同时戒毒人员也对医疗专家信任度更高，心理上会得到更多的自我暗示，治疗效果更好。 （二）重视戒毒人员入所既往病史的确诊工作。杨某所患癫痫是临床常见病，在入所体检中已经获知其有癫痫病史，但由于戒毒人员没有既往病历证明，入所后没能及早治疗，导致癫痫数次发作。戒毒人员入所后处于戒断反应和环境适应等多重应激反应下，易致既往疾病复发甚至加重。因此对于自述有癫痫、心脑血管等慢性病史的戒毒人员，需要联系家人明确诊断，了解其既往诊疗过程，尽早给予合理规范用药，治疗越早，复发越少，身体伤害越小，戒毒场所内的医疗风险也更小。 （三）重视戒毒人员治疗效果和不良反应监测。在杨某案例的的治疗过程中也存在一些不足，因抗癫痫类药物副作用较大且因人而异，除了要求病人规律用药，还需对所用药物进行疗效评估和血药浓度监测，逐渐找到适合患者长期服用的药物品种。戒毒所内医务人员对神经内科用药经验不足，且药物品种单一，导致在病患出现不良反应时没有及时心理疏导并更换药品，致使杨某怀疑戒毒所内医疗水平，对医务人员信任度下降，医患沟通不畅。建立良好的医患关系是取得最佳治疗效果的关键，这也是戒毒场所内医务人员亟待更新的救治理念。 （四）戒毒医疗工作需树立身心一体医疗观。杨某外诊后仍然头晕，卧床不起，厌食甚至绝食，由于各项身体检查无明显异常，民警简单地认为头晕厌食只是药物的不良反应，也可能是戒毒人员中常见的小病大养，抗拒思想作祟，致使杨某抑郁症状逐渐加重。随着现代社会的发展，医学模式已发展为生物-心理-社会医学模式，这种医学模式要求医务人员不仅要关心躯体症状，更要关心病人个体的心理状况。戒毒场所医务人员面对着极为复杂的病人群体，更需要从生物心理和社会等多方面考量戒毒人员的临床表现，时代要求戒毒医疗工作更加专业化、系统化、规范化和科学化。
