案例内容
【案情简介】
1.钟某2014年02月01日12时05分许，发生交通事故受伤，以“车外伤致左小腿出血、肿痛、畸形、活动受限2小时。”入福建省宁德市XX医院治疗，入院查体:左小腿近端、左膝见一长约50cm“S”形伤口，皮缘挫伤明显，深达骨质，伤口与膝关节相通，关节外露，有活动性出血，伤口内大量泥沙样异物污染，可见左胫骨平台粉碎性骨折，骨折端外露，左髌骨下极粉碎性骨折，髌腱纵行裂伤， 左膝关节活动明显受限，左下肢肢端冰凉，色苍白，感觉、血运消失。左膝关节正侧位(2014-02-01 D0244891)示:左胫腓骨上段粉碎性骨折(累及胫骨平台)。入院后急诊行清创缝合+左胫骨平台粉碎性骨折外固定架固定术+左腘动静脉探查修复术，于2014-02-24行左下肢扩创+VSD引流术，2014-03-07行左逆行骨前外侧皮瓣修复左膝前皮肤软组织缺损+右大腿取皮左膝植皮术，术顺，今患者左膝前部分皮瓣坏死，无流脓，外固定架在位，今双侧髋关节CT检查示:左侧髋臼陈旧性骨折伴左侧髋关节半脱位称左侧股骨骨质疏松，不排除股骨头无菌性坏死。因患者病情复杂，治疗困难，建议转上级医院继续治疗，2014年04月22日出院。 2.2014年04月23日转入上海市XX人民医院治疗，查体：左膝关节外支架固定中，左大腿外侧皮瓣术后，膝关节周围皮瓣边缘坏死，左小腿外侧感觉缺失，左小腿内侧感觉减退，左足以及五趾活动受限，左小腿广泛脱屑，入院后对症支持治疗，于2014-04-25神经丛阻滞下行左下肢清创VSD手术，于2014-04-29全麻下行左下肢清创+小腿肌瓣转移术+外固定支架调整+大腿取皮植皮术，2014年05月06日出院。 3.2014年05月06日转上海市徐汇区XX街道社区卫生服务中心治疗，查体见患者左下肢支架外固定中，左小腿、左膝肿胀明显， 左小腿内侧植皮荷包已拆，植皮基本存活，渗液少，左膝前转移皮瓣覆盖中，皮瓣血运可，左下肢肿胀，周围伤口缝线已拆，愈合好。左小腿膝以下感觉全无，左髋活动稍受限，左膝、左踝活动受限，左足背动脉搏动可触及。2014年05月21日出院。 4.2014年05月21日转入上海市XX人民医院治疗，入院时主要症状及体征：体格检查：左膝关节外支架固定中，左大腿外侧皮瓣术后，膝关节周围皮瓣边缘坏死，左小腿外侧感觉缺失，左小腿内侧感觉减退，左足以及五趾活动受限，左小腿广泛脱屑，于2014-6-6于全麻行左髋臼陈旧性骨折切复内固定术，2014年06月09日出院。 5.2014年06月09日至上海市徐汇区XX街道社区卫生服务中心治疗，症状及体征：左髋外侧手术切口愈合好，线已拆。左髋部肿胀，髋部压痛，活动不利。左下肢散在疤痕组织，左膝超关节外固定支架外固定中，左膝部皮瓣覆盖，血运良好，皮瓣臃肿。左小腿后侧植皮创面疤痕形成。左下肢肿胀，活动障碍。左小腿外侧感觉缺失， 内侧感觉减退，左足及五趾感觉无，活动障碍。2014年06月30日出院。 6.2014年06月30日转上海市XX人民医院治疗，主要症状及体征左膝关节膝托外固定中，左膝关节外侧皮瓣术后，左小腿外侧感觉缺失，左小腿内侧感觉减退，左足以及五趾活动受限，左小腿广泛脱屑，于2014-07-07全麻下行左胫骨平台陈旧性骨折ORIF。2014年07月11日出院。 7.2014年07月11日转上海市徐汇区XX街道社区卫生服务中心治疗，症状及体征：左下肢多处手术疤痕形成，左膝内侧窦道愈合， 无红肿，无渗液。左髋、左膝、左踝关节伸曲活动受限，左小腿膝以下感觉全无，2014年08月23日出院。 8.2015年06月09日宁德市XX医院肌电图报告单（肌电图号：7953）记载：结论:感觉神经传导检测左腓浅、左胫后神经异常。运动神经传导检测左腓总、左胫神经异常。 9.2016年01月14日以 “左胫骨平台、髌骨骨折术后23月余，左小腿流脓2月余”入福建省宁德市XX医院治疗，入院查体左大腿下段、膝部及小腿上段多处陈旧性手术疤痕，左小腿上段前侧可见直径约0.8cm窦道，可见少量脓性分泌物，周围组织糜烂直径约3.0cm， 无明显红肿，纵向叩击痛阴性，未及骨擦音、骨擦感、反常运动，左第1跖趾关节、第5跖趾关节掌侧分别可见直径约0.3cm的溃疡灶， 可见少许脓性分泌物；左髋关节活动稍受限，左膝关节活动明显受限， 左踝及左足各关节活动障碍；左小腿中下段致左足肯近1/2感觉减弱，左足底及前足感觉消失，末梢血运正常，双下肢等长。辅助检 查:2016-01-14左胫腓骨正侧位片(D244891):1、左胫腓骨上段粉碎性骨折术后所见(累及胫骨平台)；2、左髌骨内固定。2015-01-16窦道分泌物一般细菌培养及鉴定:粘质沙雷菌， 糖化血红蛋白测定:9.00%空腹葡萄糖果糖胺测定: GLU 14.80mmol/ L，GSP 3.56mmo/L。2016-02-05骨盆正位+左下肢全长片:左侧髋臼陈旧性骨折伴左侧髋关节半脱位术后所见:左侧股骨头无菌性坏死;左髌骨内固定物取出 术+左胫骨内固定物取出术后所见；左膝关节内翻畸形；左髋关节、膝关节周围软组织肿胀；左臀部、左大腿、左小腿肌肉萎缩，于2016-01-21在蛛网膜下硬膜外复合麻醉下行“左髌骨内固定物取出术+左胫骨内固定物取出术+左小腿扩创术”，术后给予对症支持治疗后恢复良好。出院情况:现患者一般情况良好，病情稳定，切口愈合良好，左小腿前侧原窦道仍可见脓性分泌物，无红肿、疼痛，无发热、畏冷，患者及家属要求出院，2016年02月06日自动出院。 10.2019年04月29日以“左足皮肤破溃半年余。”入福建XX医院治疗，专科查体:脊柱生理弯度存在，无侧弯。左髋部见一长约10cm斜形陈旧性手术疤痕，左下肢见多处陈旧性手术疤痕。左足底、踇趾皮肤破溃、渗液，有恶臭，左小腿皮肤发黑，左下肢皮肤感觉减退，左足皮肤感觉消失，右下肢正常。左足肌力0级，余肢体肌力V级。无畸形、杵状指(趾)，双下肢无浮肿。糖化血红蛋白70.0mmol/mol，糖化血红蛋白8.6%，尿常规：尿糖3+。下肢CTA:1、左小腿、左足软组织炎症、水肿伴肿胀，合并部分小脓肿形成、左足部软组织少许积气，请结合临床。3、左胫腓骨陈旧性骨折;左髋部内固定术后改变。于2019年05月06日在气管插管全麻下行左侧膝关节离断术。切口可见渗液，呈脓性、恶臭味，考虑术后切口恢复差，分别于2019年05月20日、2019年05月28日，2019年06月05日、2019年06月13日在局麻下行左下肢截肢残端修整+清创VSD负压吸引术。于2019年06月21日出院。
【鉴定过程】
（一）根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014），于 2020 年11 月26 日对被鉴定人钟某进行法医学临床检查及医学影像片阅片。检查仪器：直尺、阅片灯等。 （二）查体见：被鉴定人跛行入室受检，神清，问答切题，查体合作，对方在场。左膝关节以远由义肢支撑，行走轻度跛行，左大腿中段前侧检见一12cm 纵形手术瘢痕，左膝关节以远缺失，残端见皮肤疤痕。余体表未见明显异常。 （三）阅片示：阅2014 年02 月07 日XX医院X 线片（片号： D0244891）示：左胫腓骨上段见多发骨折透亮线影，骨折线累及关节面，左胫骨克氏针及外支架固定在位，断端对位欠佳，周围软组织损伤明显。 阅2014 年04 月18 日XX医院CT 片（片号：299544）示：左髋关节半脱位改变，左髋臼见骨皮质不连续，部分断端对位欠佳，周围见骨痂形成，左股骨头骨质形态异常。 阅 2014 年 05 月 22 日上海XX人民医院X 线片（片号：2789855）示：左髋关节半脱位改变，左髋臼见骨皮质不连续，骨折线模糊；左胫腓骨上段粉碎性骨折，断端对位欠佳，左胫骨克氏针及外支架固定术改变，内固定物在位，未见脱落及折断，周围软组织肿胀。 阅2015 年10 月12 日XX医院X 线片（片号：D0298663）示： 左髋臼骨折内固定术后，内固定物在位；左胫腓骨上段粉碎性骨折内固定术改变，内固定物在位，未见脱落及折断，断端见骨痂形成，周围软组织形态不规则。 阅2016 年02 月05 日XX医院X 线片（片号：D0244891）示： 左髋臼骨折内固定术后，内固定物在位；左胫腓骨上段粉碎性骨折， 固定物已取出，周围软组织形态不规则。 阅2019 年04 月19 日宁德市XX医院X 线片（片号：D0517486） 示：左髋臼骨折内固定术后，内固定物在位，断端对位对线可，左胫腓骨骨折，内固定物已取出，骨质疏松改变，膝关节呈外翻，左膝部及左足部周围软组织形态异常。
【分析说明】
根据病史（伤情）资料和检查所见，现分析如下： 被鉴定人钟某2014 年02 月01 日因交通事故受伤，入院查体见左小腿近端、左膝见一长约50cm“S”形伤口，皮缘挫伤明显，深达骨质，伤口与膝关节相通，关节外露，有活动性出血，伤口内大量泥沙样异物污染，可见左胫骨平台粉碎性骨折，骨折端外露，左髌骨下极粉碎性骨折，髌腱纵行裂伤，左膝关节活动明显受限，左下肢肢端冰凉，色苍白，感觉、血运消失。医院诊断为：左胫骨平台开放性粉碎性骨折，左腓骨近端开放性骨折，左腘动静脉损伤，左胫神经、腓总神经损伤，左髋臼骨折伴髋关节半脱位，左股骨头无菌性坏死?左髌骨下极粉碎性骨折，左髌腱裂伤，左小腿近端皮肤挫裂伤，创伤性失血性休克(代偿期)，重度贫血，低蛋白血症，高脂血症。其损伤入院后急诊行“清创缝合+左胫骨平台粉碎性骨折外固定架固定术+左腘动静脉探查修复术”，于 2014-02-24 行左下肢扩创+VSD 引流术，2014-03-07 行左逆行骨前外侧皮瓣修复左膝前皮肤软组织缺损+右大腿取皮左膝植皮术，于2014-04-25 神经丛阻滞下行左下肢清创VSD 手术，于2014-04-29 全麻下行左下肢清创+小腿肌瓣转移术+外固定支架调整+大腿取皮植皮术，2014-6-6 于全麻行左髋臼陈旧性骨折切复内固定术，于2014-07-07 全麻下行左胫骨平台陈旧性骨折ORIF， 于2019 年05 月06 日在气管插管全麻下行左侧膝关节离断术。术切口可见渗液，呈脓性、恶臭味，考虑术后切口恢复差，分别于2019年05 月20 日、2019 年05 月28 日，2019 年06 月05 日、2019 年06 月13 日在局麻下行左下肢截肢残端修整+清创 VSD 负压吸引术治疗后，现左膝关节以远呈缺如改变。 结合病史材料，被鉴定人钟某术中检查见左小腿近端、左膝见一长约50cm“S"形伤口，皮缘挫伤明显，深达骨质，伤口与膝关节相通，关节外露，有活动性出血，伤口内少量泥沙样异物污染，可见左胫骨平台粉碎性骨折，骨折端外露，左髌骨下极粉碎性骨折，髌腱纵行裂伤，探查见左腘动、静脉断裂，断端栓塞，胫神经挫伤明显，连续性尚好，左腓总神经断裂，予以清除污染及坏死组织，多次医院材料记载其左下肢多处手术疤痕形成，左髋、左膝、左踝关节活动受限， 左小腿膝以下感觉全无，再结合 2015 年 06 月 09 日宁德市XX医院肌电图报告单（肌电图号：7953）左腓浅、左胫后神经、左腓总、左胫神经均未见明显波形。其存在左腿皮瓣术后，左下肢多发骨折伴神经重度损害表现。 2016 年01 月14 日福建省宁德市XX医院入院查体:左小腿上段前侧可见直径约0.8cm 窦道，可见少量脓性分泌物，周围组织糜烂直径约3.0cm，左第1 跖趾关节、第5 跖趾关节掌侧分别可见直径约0.3cm 的溃疡灶，可见少许脓性分泌物；左膝关节活动明显受限，左踝及左足各关节活动障碍；左小腿中下段致左足肯近1/2 感觉减弱， 左足底及前足感觉消失，出院情况:患者一般情况良好，病情稳定， 切口愈合良好，左小腿前侧原窦道仍可见脓性分泌物，无红肿、疼痛， 无发热、畏冷。其存在左小腿及左足皮肤状态不佳治疗后左小腿前侧原窦道仍可见脓性分泌物改变。 2019 年04 月29 日被鉴定人钟某以“左足皮肤破溃半年余。”为主诉入院，查体见左下肢见多处陈旧性手术疤痕。左足底、踇趾皮肤破溃、渗液，有恶臭，左小腿皮肤发黑，左下肢皮肤感觉减退，左足皮肤感觉消失，左足肌力0 级，辅助检查糖化血红蛋白70.0mmol/mol， 糖化血红蛋白8.6%，尿常规：尿糖 3+，诊断为左侧 2 型糖尿病足病伴湿性坏疽感染，高血压病，左侧髋臼内固定术后，左侧胫骨平台骨折术后。根据临床，糖尿病足是糖尿病患者因下肢神经和血管病变导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏。 综上，被鉴定人钟某存在左腿皮瓣术后，左小腿皮肤状态欠佳， 左下肢多发骨折伴神经重度损害表现，属与本案2014 年02 月01 日交通事故损伤之间存在直接因果关系，因其左下肢神经损伤严重，左小腿膝以下感觉全无，我所考虑为2019 年04 月29 日在糖尿病自身疾病的基础上，诱发左足底、踇趾皮肤破溃、渗液，有恶臭，左小腿皮肤发黑，左下肢皮肤感觉减退，左足皮肤感觉消失，左足肌力0 级，于2019 年05 月06 日在气管插管全麻下行左侧膝关节离断术，被鉴定人钟某目前左膝关节以远缺如的损害后果与2014 年02 月01 日交通事故之间存在主要因果关系，参与度为61-80%，故其花费的医疗费用46872.27 元与交通事故外伤之间亦存在主要因果关系，关联性参与度为61-80%。
【鉴定意见】
1、被鉴定人钟某截肢治疗与2014年2月1日交通事故外伤之间存在主要因果关系，其损伤参与度为61-80%。 2、被鉴定人钟某的46872.27元医疗费与交通事故外伤之间存在主要因果关系，其关联性参与度为61-80%。
