案例内容
【案情简介】
2019年09月16日，王某某因交通事故受伤，伤后在医院治疗。目前伤后15月余，我所受委托对王某某伤残等级、三期及后续医疗费进行法医临床鉴定。
【鉴定过程】
鉴定地点：安徽华泰司法鉴定所 鉴定内容：对委托事项进行法医学鉴定 鉴定方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011、RB/T 192-2015）、《法医影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行检验。 鉴定检材： 1.和县XX医院出院记录复印件1份； 2.和县XX专科医院门诊病历复印件1份； 3.身份证复印件1份； 4.和县公安局交通警察大队道路交通事故责任认定书复印件1页； 5.影像学资料：7张。 （一）鉴定标准：《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）、《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/Z JD0103008-2015）。 （二）资料摘要： 1.和县XX医院出院记录（住院号：1840186）： 入院日期：2019-09-16，出院日期：2019-10-13 出院诊断：1.右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）；2.左足第一跗跖关节脱位；3.腰1椎体压缩性骨折；4.全身多处外伤。 入院时情况：患者因“车祸伤致右踝关节、左足及腰背部肿痛。活动受限2小时”入院，体格检查：神清，精神一般，右踝肿胀，畸形，压痛（+），骨擦感（+），活动受限，左足背可见一皮肤包块隆起，压痛（+），无活动度，腰背部压痛（+），双下肢活动可，无感觉异常，NS（-）。辅检：X线示：右侧胫腓骨远端粉碎性骨折，左足第一跗跖关节脱位、腰1椎体压缩性骨折。 诊疗经过：完善相关检查，排除手术禁忌症，在腰麻下行右侧内外后三踝骨折切开复位内固定术+左足第一跗跖关节复位克氏针固定术。术后予镇痛等对症处理，患者腰1椎体压缩性骨折建议卧床期间保守治疗，现病情好转。 出院情况：患者诉切口处疼痛明显好转，无其他不适，查体：神清，精神可，右踝手术切口辅料干燥无渗出，线已拆，支具固定中，末梢血循感觉可。左足背可见两枚克氏针在位，复查X线：骨折端对位可，内固定在位。 2.和县XX专科医院门诊病历： 就诊日期：2020-07-25 主诉：右踝外伤半年多，肿胀2天。 现病史：半年前因不慎被车碰伤，当时在县XX医院行骨折固定术，2天前无明显诱因出现肿胀，疼痛。查体：神清，精神可，右踝关节红肿，按之疼痛。 （三）法医临床检验：坐轮椅由家属推入检查室，神清，精神可，查体合作，诉：腰背疼痛，不能起身，右腿肿胀疼痛，行走不能，左脚红肿疼痛。查体：腰椎压痛（+），左足背稍红肿，压痛（+），活动尚可，右踝见两处手术疤痕，分别长约6.0cm、8.0cm，右踝部肿胀，压痛（+），右踝关节活动受限，右踝关节活动度：背屈15°，跖屈20°；左踝关节活动度：背屈20°，跖屈50°。 （四）阅片记录： 阅“和县XX医院”2019年09月16日X片3张（号：51667）示：右侧胫腓骨远端粉碎性骨折，左足第一跗跖关节脱位，腰1椎体压缩性骨折。 阅“和县XX医院”2019年09月27日X片2张（号：53077）示：右侧胫腓骨远端粉碎性骨折术后，内固定在位，左足第一跗跖关节脱位术后，内固定在位。 阅“和县XX医院”2020年07月14日X片2张（号：287351）示：右侧胫腓骨远端粉碎性骨折术后，可见骨痂生成，内固定在位，左足第一跗跖关节在位。
【分析说明】
被鉴定人王某某2019年09月16日因交通事故受伤，临床诊断为：1.右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）；2.左足第一跗跖关节脱位；3.腰1椎体压缩性骨折；4.全身多处外伤。伤后行右侧内外后三踝骨折切开复位内固定术+左足第一跗跖关节复位克氏针固定术，予镇痛等对症治疗。目前伤后15月余，伤情稳定。查体示腰椎压痛（+），左足背稍红肿，压痛（+），活动尚可，右踝见两处手术疤痕，分别长约6.0cm、8.0cm，右踝部肿胀，压痛（+），右踝关节活动受限（右踝关节功能丧失55%）。阅2019年09月16日X片示右侧胫腓骨远端粉碎性骨折，左足第一跗跖关节脱位，腰1椎体压缩性骨折。阅2019年09月27日X片示右侧胫腓骨远端粉碎性骨折术后，内固定在位，左足第一跗跖关节脱位术后，内固定在位。阅2020年07月14日X片示右侧胫腓骨远端粉碎性骨折术后，可见骨痂生成，内固定在位，左足第一跗跖关节在位。 根据案情、病历资料及检验所见，分析认为被鉴定人王某某存在因交通事故致右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）经手术治疗之事实，现后遗右踝关节功能丧失为55%，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.12款“一踝关节功能丧失50%以上”之规定，被鉴定人王某某右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）经手术治疗后遗右踝关节功能丧失50%以上构成人体损伤十级伤残。 被鉴定人王某某伤后治疗期、愈合期需要休息，日常活动能力受限，生活需他人帮助，并需加强营养以促进损伤修复，故存在休息、护理及营养期。根据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.2.15.c、10.2.18.b及附录A的相关条款规定，结合被鉴定人实际治疗及恢复情况，被鉴定人王某某误工期以180日为宜，护理期以60日为宜，营养期以90日为宜。 被鉴定人王某某右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）经手术治疗，目前其内固定物在位，后期需要择期手术取出内固定物，参照当地医院该类手术的收费标准，其后期拆除内固定物的医疗费用约为人民币8000-10000元，或以实际发生为准。
【鉴定意见】
1.被鉴定人王某某右侧胫腓骨远端粉碎性骨折（内外后三踝骨折）经手术治疗后遗右踝关节功能丧失50%以上构成人体损伤十级伤残。 2.被鉴定人王某某误工期以180日为宜，护理期以60日为宜，营养期以90日为宜。 3.被鉴定人王某某后续医疗费用约为人民币8000-10000元，或以实际发生为准。
