案例内容
【案情简介】
陈某，男，53岁，2017年9月26日上午5时许因车祸致全身多处受伤，伤后送往某某医院治疗。因事故处理需要，要求按照《人体损伤致残程度分级》及GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》对伤残程度、误工期、护理期及营养期进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 某某医院出院记录（住院号：×××）载：入、出院日期2017年9月26日-2017年10月8日。因车祸致全身多处损伤伴意识障碍1小时余入院。查体：T36.6℃，P119次/分，R18次/分，BP101/67mmHg。神志浅昏迷，表情痛苦，查体欠合作，GCS9分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿，可触及液波感；左侧额部及右侧眉弓各见长约3.5cm伤口，少量渗血；右侧颞骨、顶骨按压可触及骨擦感；双侧外耳道可见血性液体流出；右眼青紫肿胀。左侧胸廓挤压征阳性，可触及明显骨擦感，呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音。心率119次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌稍紧张，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音消失；右肾区有叩击痛。四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。右膝关节、胫前区及全身多处软组织擦伤。2017年9月26日头胸腹CT检查示：（1）考虑右侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫伤；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液，右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿；（4）双肺下叶创伤性湿肺，双侧少量气胸，纵隔积气；（5）左侧多发肋骨骨折；（6）腹水，肝包膜下积血？（7）右肾挫伤并包膜下积血；（8）右肾上腺挫伤；（9）脾脏挫伤可疑。2017年9月26日10：00复查头、胸、腹部CT提示：（1）右侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫伤，出血较前稍增多；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颧弓、鼻骨、筛窦纸板、右侧额骨、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液，右侧眼眶积气，右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿；（4）双肺下叶创伤性湿肺，双侧少量气胸，纵隔积气；（5）双侧多发肋骨骨折；（6）双侧胸腔积液，腹水；（7）右肾挫伤并包膜下血肿；（8）右侧膈肌及右侧肾上腺挫伤；（9）右侧腰大肌挫伤；（10）肝脾挫伤不除外（伪影较重）。9月30日复查头部CT、肋骨三维重建提示：（1）右侧额颞顶部硬膜下血肿，颅内多发脑挫伤（出血较前大致相仿）；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颧弓、鼻骨、筛窦纸板、右侧额骨、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液；（4）双肺创伤性湿肺，左侧少量气胸，双侧中量胸腔积液；（5）左侧第5-11、右侧第4-10肋骨骨折，左侧局部胸廓塌陷；（6）右肾挫伤伴包膜下血肿、右侧肾上腺挫伤并血肿；（7）肝脾挫伤术后改变，少量腹水。入院后急诊在全麻下行肝脏部分切除+肝脏修补+脾切除+横结肠修补+胸腔闭式引流术，术后转ICU予以呼吸机辅助呼吸、输血、止血、补充凝血因子、护肝肾等治疗。出院诊断：一、全身多发性损伤：（1）肝脏破裂；（2）脾脏破裂；（3）胰尾挫伤；（4）肾挫伤并腹膜后巨大血肿；（5）横结肠挫裂伤；（6）胃、十二指肠、结肠挫伤；（7）双侧多发肋骨骨折并创伤性湿肺 创伤性血气胸；（8）Ⅲ级脑外伤；（9）颅面多发骨折；（10）右侧肾上腺挫伤；（11）全身多处软组织损伤；二、失血性休克；三、低蛋白血症；四、肺部感染；五、不全性肠梗阻。 某某医院出院记录（住院号：×××）载：入、出院日期2017年10月8日-2017年12月5日。因车祸致全身多处损伤12天入院。患者家属代诉12天前在上班途中因车祸致全身多处损伤，随即出现意识丧失，呼之不应，当时无抽搐，无大小便失禁，无呕血，遂立即送往夷陵医院，行头胸腹CT检查提示：（1）考虑右侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫裂伤；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液，右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿；（4）双肺下叶创伤性湿肺，双侧少量气胸，纵隔积气；（5）左侧多发肋骨骨折；（6）腹水，肝包膜下积血？（7）右肾挫裂伤伴包膜下血肿；（8）右侧膈肌及右侧肾上腺挫伤；（9）右侧腰大肌挫伤；（10）肝脾挫伤不除外。立即予全麻下行肝脏部分切除术+肝脏修补+脾切除+横结肠修补+胸腔闭式引流术，术后予以输血、止血、抗感染、护肝、护肾、补充白蛋白、抑制胰腺分泌等治疗。 查体：T36.7℃，P101次/分，R24次/分，BP114/72mmHg，神志清楚。双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音，左侧胸腔闭式引流通畅，中等量淡黄色液体；右侧胸腔引流管引流出少量淡红色血性液体。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛。脾窝及右膈下引流管通畅，均引流出少量淡红色液体，肠鸣音稍弱。四肢肌力Ⅳ级，肌张力未见明显异常，双侧病理征未引出。因脾窝包裹性积液，定位穿刺置管引流术，术后抗感染、补液及对症等治疗。出院诊断：（1）多发伤：Ⅲ级脑外伤：右侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧额颞叶血肿，颅内多发脑挫伤，颅骨骨折；创伤性湿肺并感染，多发肋骨骨折，肝挫伤，脾挫伤，胰尾挫伤，右肾挫伤，右侧肾上腺挫伤，皮肤软组织损伤，肌间静脉血栓；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级；（3）胰漏感染并脾窝包裹性积液；（4）心律失常，阵发性室性心动过速；（5）左侧肌总静脉血栓形成；（6）胸腔积液；（7）腹腔积液。 某某医院2017年9月26日手术记录单（住院号：×××）载：经左侧第6、7肋间行左侧胸腔闭式引流，引流出600ml血液。腹腔内见有约2500ml鲜血，肝脏第Ⅴ、Ⅵ段，胆囊外侧缘可见7×5cm肝脏挫裂伤，深3cm，活动性出血，脾门处可见长约3cm裂口，活动性出血，胰尾部有挫裂伤；横结肠系膜端浆肌层可见5cm挫裂伤，未见肠内容物；右侧肾挫伤，包膜下血肿，肾脏未触及裂口，腹膜后可见大小约15×15cm巨大血肿；胃大弯、十二指肠降部、结肠肝区、肠系膜均有不同程度挫伤。在全麻下行肝脏部分切除+肝脏修补+脾切除+横结肠修补+胰尾挫裂伤修补+胸腔闭式引流术。 某某医院2017年9月26日CT检查报告单（号：××）载：（1）右侧颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫伤；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颧弓、鼻骨、筛窦纸板、右侧额骨、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液，右侧眼眶积气，右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿；（4）双肺下叶创伤性湿肺，双侧少量气胸，纵隔积气；（5）双侧多发肋骨骨折；（6）双侧胸腔积液，腹水；（7）右肾挫伤伴包膜下血肿；（8）右侧膈肌及右侧肾上腺挫伤；（9）右侧腰大肌挫伤；（10）肝脾挫伤不除外。 2017年9月30日CT检查报告单（号：CT2）载：（1）右侧额颞顶部硬膜下血肿，颅内多发脑挫伤；（2）右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颧弓、鼻骨、筛窦纸板、右侧额骨、颞骨、顶骨多发骨折；（3）副鼻窦积液；（4）双肺创伤性湿肺，左侧少量气胸，双侧中量胸腔积液；（5）左侧第5-11、右侧第4-10肋骨骨折，左侧局部胸廓塌陷；（6）右肾挫伤伴包膜下血肿、右侧肾上腺挫伤并血肿；（7）肝脾挫伤术后改变，少量腹水。2018年7月23日CT检查报告单（号：CT3）载：（1）双肺下叶纤维灶；（2）双侧多发肋骨陈旧性骨折，左侧部分肋骨畸形愈合；（3）肝脏多发囊性灶；（4）脾脏切除术后。 某某医院2018年6月12日CT检查报告单（号：CT4）载：（1）右侧颞顶骨、颧骨及上颌窦外侧壁陈旧性骨折；（2）考虑右颞顶叶、左侧颞极外伤性脑软化灶；（3）轻度脑萎缩；（4）副鼻窦炎。 某某医院2018年6月12日视频脑电图地形图报告（号：××）载：（1）正常范围脑电图；（2）α1频段功率增高。 某市第二人民医院2018年7月20日肌电图/诱发电位检查报告单（号：××）载：双下肢SEP皮层电位波峰潜伏期延长，左侧波幅低平；左侧正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经感觉传导未见明显异常；左侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导未见明显异常；左侧正中神经、胫神经F波未见明显异常；左侧第一骨间背侧肌、胫骨前肌未见异常自发电位，MUAP未见明显异常，大力收缩呈单混相。提示：中枢神经源性损害。左侧肢体综合功能评估：左侧上、下肢肌力Ⅳ级。 （二）法医学检验 1.鉴定日期：2018年7月26日 2.鉴定地点：宜昌市夷陵医院法医司法鉴定所 3.在场人员：被鉴定人妻子张某 4.检验方法：《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） 、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014） 5.鉴定标准：《人体损伤致残程度分级》及GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》 6.检验工具：直尺、观片灯 7.检验所见： 被鉴定人陈某步入法医门诊，神志清楚，答问切题，自诉记忆力下降，头痛，左侧肢体乏力，但出院后未出现昏迷、抽搐等癫痫样发作。发育正常，营养中等，检查合作。头颅无畸形，无面瘫，张口无受限，颈部（胸骨上方）见2cm长手术瘢痕，左侧腹中线第6肋间见2cm长条状瘢痕，胸廓对称，左侧胸部有轻度压痛，呼吸音清晰；腹平坦，右中腹及上腹部正中见“”形手术瘢痕，长27cm×0.2cm，腹软无压痛，肠鸣音正常。左上、下肢肌力均Ⅳ级，肌张力正常，感觉尚可，肱二头肌、三头肌反射，膝反射、跟腱反射存在，病理性反射未引出；右上、下肢肌力正常，感觉存在。 阅送检某某医院2017年9月26日CT片（号：×××）示：右侧颞顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，颅内多发脑挫伤；脑颅及面颅多发性骨折，右侧颞顶部及左侧额部头皮下血肿。2017年9月30日CT片（号：×××）示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，颅内多发脑挫伤；右侧上颌骨、眼眶内外侧壁、颧弓、鼻骨、筛窦纸板、右侧额骨、颞骨、顶骨多发骨折，部分骨折断端稍错位；右侧颞顶部及左侧额部头皮软组织肿胀；左侧第5-11肋骨折，部分断端间错位；右侧第4-10肋骨折，断端间错位不明显。2018年7月23日CT片（号：×××）示：左侧第5-11及右侧第4-10肋骨骨折治疗后改变，其中左侧6、7、8肋骨折断端错位，呈畸形愈合改变。 阅送检某某医院2018年6月12日CT片（号：××）示：颅骨多处骨折改变；右颞顶叶、左侧颞极可见片状低密度灶。
【分析说明】
（一）被鉴定人外伤致颅脑损伤，CT检查显示为：右侧颞顶部硬膜外血肿、颅内多发脑挫伤及面颅多发性骨折，经药物等治疗，于2018年6月12日某市优抚医院CT复查显示：右颞顶叶、左侧颞极脑软化灶。自述目前仍头痛，记忆力下降，左侧肢体乏力。法医临床检查：头颅无畸形，无面瘫，张口无受限。左上、下肢肌力均Ⅳ级，肌张力尚可，感觉正常；肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射存在，病理性反射未引出；右上、下肢肌力正常，感觉存在。2018年7月20日某市第二人民医院肌电图检查示：双下肢SEP皮层电位波峰潜伏期延长，左侧波幅低平，周围神经检查未发现明显异常，符合中枢神经源性损害病理表现。据目前伤情及现有资料，依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.4）条之规定，被鉴定人重型颅脑损伤后遗左侧肢体不全偏瘫（上、下肢肌力Ⅳ级）伤残程度评定为七级。 （二）被鉴定人胸部损伤，CT检查显示为：左侧第5-11、右侧第4-10肋骨骨折并创伤性湿肺、血气胸，经左侧胸腔闭式引流术等治疗，于2018年7月23日CT复查示：左侧第5-11及右侧第4-10肋骨骨折治疗后改变，其中左侧6、7、8肋骨折断端错位，呈畸形愈合改变。依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.3.11）条之规定，双侧多发性肋骨骨折伤残程度评定为九级。 （三）被鉴定人腹部损伤，术中见肝脏第Ⅴ、Ⅵ段及胆囊外侧缘可见7×5cm肝脏挫裂伤，深3cm，活动性出血；脾门处可见长约3cm裂口，活动性出血；胰尾部挫裂伤；横结肠系膜端浆肌层可见5cm挫裂伤，未见肠内容物；右侧肾挫伤，包膜下血肿，肾脏未触及裂口，腹膜后可见约15×15cm巨大血肿；胃大弯、十二指肠降部、结肠肝区、肠系膜均有不同程度挫伤。在全麻下行脾切除+肝脏部分切除+肝脏修补+胰尾挫裂伤修补+横结肠浆肌层挫裂伤修补术等治疗。依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.4.2）条、第5.9.4.1）及第5.10.4.2）条之规定，被鉴定人成年人（1965年7月出生）外伤性脾破裂切除术后伤残程度评定为八级，外伤性肝破裂部分切除术后伤残程度评定为九级，胰腺挫裂伤修补术后伤残程度评定为十级。 （四）被鉴定人横结肠系膜端浆肌层挫裂伤，而肠粘膜未穿孔，仅行浆肌层修补，不能认定为肠穿孔修补，故依据上述标准，横结肠浆肌层挫裂伤修补术后不构成伤残。而 （五）被鉴定人头部等多处损伤，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条之规定，因被鉴定人损伤重、部位多，故误工期评定为365天，护理期评定为150天，营养期评定为150天。
【鉴定意见】
（一）被鉴定人陈某重型颅脑损伤后遗左侧肢体不全偏瘫（上、下肢肌力Ⅳ级）伤残程度评定为七级；外伤性脾破裂切除术后伤残程度评定为八级；外伤性肝破裂部分切除术后伤残程度评定为九级；双侧多发性肋骨骨折伤残程度评定为九级；胰腺挫裂伤修补术后伤残程度评定为十级。 （二）被鉴定人陈某误工期评定为365天。 （三）被鉴定人陈某护理期评定为150天。 （四）被鉴定人陈某营养期评定为150天。
