案例内容
【案情简介】
据送鉴材料示：2020年7月5日被鉴定人王某某因交通事故致伤头部及颈部等处，在某某医院、某某医院住院治疗。现因案件审理需要，某某法院委托我所对王某某伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
1、某某医院住院病历（入、出院日期2020.07.06-2020.07.10 住院号10027132）主诉：车祸伤致四肢瘫痪、全身多处疼痛出血3.5小时。 专科情况：头颅无畸形，额面部可见长约10cm创面，皮缘不齐，探查深及骨面，出血明显。鼻唇部可见长约10cm创面，皮缘不齐，探查贯穿至口腔，出血明显。下颌部可见长约5cm创面，轻度污染，皮缘整齐。乳头平面以下感觉消失，腹壁试验阴性，提睾试验阴性，肛门括约肌试验阴性。四肢肌张力正常，肌力0级。双侧膝部肿胀明显，左膝可见长约8cm创面，污染严重，皮缘不齐，右膝部可见长约12cm创面，污染严重，皮缘不齐，末梢血运正常。 辅助检查：CT（某某医院 2020-07-06 T307713）：额骨及额窦及上颌窦壁、左侧眶内壁可见骨折影，额部及左侧眼眶、颌面部软组织增厚肿胀，左侧眶周可见积气影。蝶窦、左侧筛窦、额窦及上颌窦腔内密度增高。 MR（某某医院 2020-07-06 M100592）：1、颈3/4椎间盘突出，椎管狭窄，该阶段颈髓挫伤水肿；2、颈5、6节段颈髓变性；3、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度突出；4、颈3-6椎体后方软组织挫伤；5.颈椎骨质增生。 CT（某某医院 2020-07-07 T307978）：颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘局限性向后突出，以颈3/4为著，颈5/6椎间盘后缘内见钙化影，对应硬膜囊受压，椎管狭窄，颈3/4椎管前后径最窄约7mm。 诊疗经过：入院后完善相关检查，于2020.07.07行颈后路单开门椎管扩大成形术，术中见黄韧带肥厚压迫脊髓，颈椎管狭窄，压痕明显。 出院诊断：1、颈髓损伤伴四肢瘫2、颈3/4椎间盘脱出3、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出4、腰椎间盘突出5、额骨、额窦壁及上领窦壁、左侧眶内壁骨折6、额面、鼻唇、下颌、双膝部皮肤挫裂伤7、鼻窦积液8、右侧胸腔少量积液。 2、某某医院住院病历（入、出院日期2020.07.10-2020.09.15 住院号202013639）主诉：外伤致头颈部疼痛，躯干及四肢运动感觉障碍5天。 专科检查：平车推入病房，颅面部及双上肢多处擦伤表现。左唇上及左额部挫裂伤缝合术后切口愈合可。颈椎活动未见明显受限。双上肢中指、小指、前臂及上臂内侧，躯干及双下肢皮肤针刺觉消失。双上肢肌张力增高，呈“折刀样”强直。双上肢三角肌、肱二头肌肌力3级，双侧肱三头肌、腕伸肌2级，双手握力、骨间肌肌力0级；双下肢肌力0级。双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射（-）双侧Hoffmann征（+）。腹壁反射：左（-），右（-）。双侧膝腱、跟腱反射（-），双侧Babinski征（+）。 诊疗经过：入院后完善相关检查，行对症支持治疗。 出院诊断：1.颈脊髓损伤（1）双上肢不全摊（2）双下肢全瘫2.颈椎术后 3.左眶周骨折4.颅面部及躯干软组织挫伤5.右侧胸腔积液。 3、某某医院住院病历（入、出院日期2020.11.22-2020.12.11 住院号10027132）主诉：发现右下肢肿胀15天。 诊疗经过：入院后完善相关检查，于2020.11.25行双下肢静脉造影+下腔静脉造影+滤器置入术。 出院诊断：1、双下肢深静脉血栓形成；2、精髓损伤伴四肢瘫；3、双身多处压疮伴感染；4、贫血；5、低蛋白血症。 （二）法医学检验 （一）检验方法和时间、地点： 2021年3月5日按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014），在我所对被鉴定人王某某进行法医临床检验。 （二）体格检查 被鉴定人被家属抱入检室，神志清，精神可，对答切题，言语流利，检见：右眉弓处有一长为3.0cm瘢痕，鼻唇部可见一长为6.0cm瘢痕，下颌处有一长为4.0cm瘢痕，颈后正中有一长为18.0cm手术瘢痕；左膝前有一面积为4.0cm×2.0cm瘢痕，左外踝有一面积4.0cm×2.0cm色素异常区，其有一面积2.0cm×2.0cm溃烂区域，有脓性分泌物渗出；左小腿后侧有一面积为2.0cm×2.0cm溃烂瘢痕，已结痂；右小腿前侧有两处面积分别为3.0cm×2.0cm、3.0cm×1.5cm瘢痕，右足跟处有一面积为2.0cm×2.0cm溃烂瘢痕，已结痂；第二肋水平以下感觉减弱消失，双上肢肘关节以远感觉减弱消失，双侧肱二头肌、肱三头肌反射（-），双侧Hoffmann征（+），腹壁反射（-），双侧膝腱、跟腱反射（-），双侧Babinski征（+），双上肢肩-肘-手肌力为3-2-0级，双下肢肌力0级，双下肢肌肉萎缩，四肢肌张力高。自诉大小便失禁，大便开塞露、小便尿袋。 （三）阅片记录 阅2020年7月6日某某医院MRI片（号M100594）示：颈3/4椎间盘突出，椎管狭窄，该阶段颈髓挫伤水肿；颈5、6节段颈髓变性；颈5/6及颈6/7椎间盘轻度突出；颈3-6椎体后方软组织挫伤；颈椎骨质增生。 阅2020年7月10日某某医院DR片（号：20200710294）示：颈椎内固定术后，颈3-6内固定物在位。 2021年3月5日某某医院DR检查（号0847905）示：颈椎内固定物取出术后改变。 （四）其他检查 2021年3月5日某某医院肌电图检查提示：1.四肢周围神经传导异常；2.四肢深感觉传导异常；3.四肢锥体束传导径路异常；4.双上肢背侧第一骨间肌、双侧胫前肌呈神经源性损害改变。 2021年3月5日某某医院彩超检查示：排尿后膀胱残余尿量约650m1。 2021年3月6日某某医院尿动力学检查示：1、最大尿流率0ml/s；2、残余尿>200ml；3、膀胱压力测定：中速灌注膀胱顺应性下降、稳定性正常，初感尿意、强烈尿意无感觉，膀胱感觉无感觉、容量偏大；4、排尿期压力-流率测定：灌注500ml后患者无感觉，嘱其排尿，未见逼尿肌收缩，未见尿液排出。意见：1、逼尿肌无收缩；2、尿潴留。 2021年3月6日某某医院肛直肠压力检测报告单示：提示：1、肛管括约肌收缩无力2、肌电刺激95mA时有反应。所见：1、肛管静息压降低。2、肛管最大收缩压降低。3、直肠排便压降低、排便迟缓反射未引出。4、直肠初始感觉阈值升高、直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量未测出。提示：完全性大便失禁。
【分析说明】
根据某某法院提供的送鉴材料，结合本所检验所见，综合分析说明如下： 1、2020年7月5日被鉴定人王某某交通事故伤后就诊某某医院等。查体见：额面部可见长约10cm创面，皮缘不齐，探查深及骨面，出血明显。鼻唇部可见长约10cm创面，皮缘不齐，探查贯穿至口腔，出血明显。下颌部可见长约5cm创面，轻度污染，皮缘整齐。乳头平面以下感觉消失，腹壁试验阴性，提睾试验阴性，肛门括约肌试验阴性。四肢肌张力正常，肌力0级。双侧膝部肿胀明显，左膝可见长约8cm创面，污染严重，皮缘不齐，右膝部可见长约12cm创面，污染严重，皮缘不齐，末梢血运正常。诊断为颈髓损伤伴四肢瘫等，行“颈后路单开门椎管扩大成形术”、“双下肢静脉造影+下腔静脉造影+滤器置入术”手术治疗。外伤史明确。 2、根据法医学检查及结合其病历资料，被鉴定人王某某外伤后目前遗留四肢活动障碍及大小便失禁，法医学查体见第二肋水平以下感觉减弱消失，双上肢肘关节医院感觉减弱消失，双侧肱二头肌、肱三头肌反射（-），双侧Hoffmann征（+），腹壁反射（-），双侧膝腱、跟腱反射（-），双侧Babinski征（+），双上肢肩-肘-手肌力为3-2-0级，双下肢肌力0级，双下肢肌肉萎缩，四肢肌张力高。自诉大小便失禁，大便开塞露、小便尿袋。肌电图检查示：四肢周围神经传导异常；四肢深感觉传导异常；四肢锥体束传导径路异常；双上肢背侧第一骨间肌、双侧胫前肌呈神经源性损害改变。彩超检查示：排尿后膀胱残余尿量约650m1。肛直肠压力检测报告单示：完全性大便失禁。及重度排尿、排便障碍，参考《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3款（四肢瘫（肌力3级以下））之规定，已构成一级伤残；参考《人体损伤致残程度分级》第5.3.1.5款（重度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍）之规定，已构成三级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人王某某颈髓损伤四肢瘫已构成一级伤残；被鉴定人王某某颈髓损伤大小便失禁已构成三级伤残。
