案例内容
【案情简介】
据委托方介绍：死者张某某因诈骗被监视居住，2021年9月20日21时许，刑侦大队值班室接到指挥中心指派，张某某在监视居住住所发生死亡，经现场调查发现并无打斗痕迹，在床上发现一自慰器，其中见少量粘稠液体。
【鉴定过程】
(一)尸表检查 男性尸体，营养、发育正常。尸体腐败肿胀，表面皮肤淡褐色改变。 头顶发长0.5cm，发色黑，双侧眼睑结膜未见异常，角膜高度混浊。双侧外耳道、口鼻腔未见异常，口唇粘膜发绀，牙齿及口腔黏膜未见损伤。 颈部皮肤完整，未见损伤，活动度无增大，气管居中。 胸廓对称无畸形，胸、腹部皮肤未见明显损伤，胸部未见骨折及出血，未触及皮下气肿及胸骨肋骨骨折。骨盆挤压、分离试验（-）。外阴未见损伤。余尸表检验（-）。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜下未见损伤及出血，各颅骨未见骨折，颅内脑组织腐败，液化，呈红褐色。未见明显出血及肿物。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；气管及支气管内大量暗红色泡沫样液体。胸廓对称，胸腺位置正常。胸壁光滑，未见粘连，双肺饱满无塌陷，双侧胸腔未见积液，心包膜光滑、完整。 腹部：腹壁皮下脂肪厚6.5cm；膈肌高度：左侧位于第5肋，右侧位于第4、5肋间；肝脏下缘位置：肝下缘平剑突，右锁骨中线肋缘下2.5cm；大网膜位置正常；腹腔未见积液；腹腔各器官位置正常；腹腔器官未见损伤；肠道无套叠、扭转、梗阻等异常，大、小肠腔内未见出血等异常。 各器官检查如下： 脑：重1100g，脑组织腐败，液化。 心：重538g。心尖钝圆，心内见暗红色流动性血液。心外膜光滑、完整，见散在出血点。心肌质软，房、室间隔无缺损，动脉导管及卵圆孔闭合；左心室肉柱内膜下出血，左心室壁厚1.5cm，右心室壁厚0.4cm。各瓣膜周径分别为：二尖瓣10cm，三尖瓣13cm，主动脉瓣8.5cm，肺动脉瓣9cm，各瓣膜未见异常。左、右冠状动脉开口正常，冠状动脉管腔狭窄，左冠状动脉前降支3-4级狭窄，右冠状动脉3-4级狭窄。 肺：左肺重450g，右肺重470g。双肺表面散见出血点，切面淤血、水肿；气管、支气管内见大量暗红色泡沫样液体。 肝：重2000g，大小29cm×21cm×8cm，表面光滑，呈暗红色，切面未见异常。 脾：重142g，大小14cm×13cm×1.5cm，包膜光滑，未见明显皱缩，表、切面未见异常。 胰：重120g，大小14cm×13cm×1.5cm，表、切面未见异常。 肾：左肾重159g，大小13cm×7cm×2cm；右肾重140g，大小14cm×7cm×2cm，皮质厚均为0.6cm；皮髓质界限清楚，皮质均厚0.5cm，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。 肾上腺：双侧肾上腺大小正常，未见出血。 胃：胃内容物300ml，为未消化食物颗粒，胃黏膜未见溃疡、出血。 (三)组织病理学检验 脑：脑膜血管淤血，皮质神经元层状排列未见异常，神经细胞及小血管周隙增宽，实质内小血管淤血，未见出血及软化灶，未见胶质细胞增生。 心：心肌细胞腐败自容，局部见中性粒细胞浸润，并可见片状出血。心肌细胞排列基本正常，部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞肌浆凝聚，嗜酸性增强，部分心肌纤维断裂和波浪状改变，心肌间质可见灶性纤维瘢痕；间质疏松，纤维组织增生，血管扩张、淤血；心传导系统窦房结、房室结、蒲氏纤维等未见明显异常。冠状动脉内膜增厚，内膜下纤维组织增生、玻变，大量的脂质和胆固醇结晶沉积，局部可见钙盐沉积；管腔狭窄，左冠状动脉前降支3-4级狭窄，右冠状动脉3-4级狭窄。 肺：双肺弥漫性肺泡腔内水肿液和红细胞填充，肺实质高度淤血；肺门动静脉通畅，未见血栓形成，支气管通畅。 喉头、气管：喉头及气管黏膜轻度水肿，黏膜及黏膜下少量单核、淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肝：弥漫性肝细胞脂肪变性，中央静脉及血窦扩张、淤血，局部出血；肝细胞肿胀、变性，汇管区结构正常；包膜（-）。 脾：脾小体部分萎缩，中央小动脉壁轻度增厚，血窦扩张、淤血。 肾：肾单位结构清楚，散在肾小球硬化。间质淤血、水肿，肾小管腔内未见管型。 肾上腺：皮髓质组织结构未见异常，皮质球状带脂质轻度脱失。 胰：胰腺细胞结构正常，未见炎症及出血。 胃：腺体结构正常，黏膜下未见明显异常，间质轻度淤血、水肿，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肠：黏膜下淋巴细胞增多，局部黏膜上皮脱落，未见坏死、出血，未见嗜酸性粒细胞浸润。 （四）毒物检验 检取死者心血行毒物检验： 从张某某血液中未检出敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、久效磷、毒死蜱、甲基毒死蜱、对硫磷、甲基对硫磷、马拉硫磷、甲拌磷、甲胺磷、特丁磷、喹硫磷、治螟磷、三唑磷、杀螟松、二嗪农、克百威、速灭威、毒鼠强、溴敌隆、杀鼠醚、敌鼠、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、替马西泮、三唑仑、苯巴比妥、巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、佐匹克隆、奥氮平、氯氮平、多塞平、米氮平、卡马西平、奥卡西平、异丙嗪、氯丙嗪、丙咪嗪、三氟拉嗪、苯妥英、阿米替林、安替比林、氨基比林、利多卡因、苯海拉明、阿托品等常见毒（药）物成分。 从张某某血液中未检出苯丙胺、甲基苯丙胺、3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺、氯胺酮、哌替啶、3,4-亚甲二氧基苯丙胺、可卡因、爱康宁、吗啡、单乙酰吗啡、可待因、四氢大麻酚、大麻酚、大麻二酚等常见毒品。 (五)法医病理学诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病并发急性心肌梗死： 1）冠状动脉粥样硬化：左冠状动脉前降支管腔3、4级狭窄，右冠状动脉3-4级狭窄。 2）心脏增重（538克），心室肌增厚（左1.5cm，右0.4cm）； 3）部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞嗜酸性增强，部分心肌纤维断裂和波浪状改变；心肌间质见陈旧纤维瘢痕组织形成；心肌细胞片状坏死、溶解、出血伴大量中性粒细胞浸润； 2、急性肺水肿： 1）弥漫性肺出血、淤血、水肿； 2）气管、支气管内大量暗红色泡沫样液体； 3、弥漫性肝细胞脂肪变性； 4、多器官（脑、肝、脾、肾等）淤血、水肿。
【分析说明】
1.尸检未检见机械性损伤、机械性窒息的相应损伤及法医病理学改变，无证据支持张某某因机械性损伤及机械性窒息死亡。 2.经毒药物检测，死者血液中未检出所检常见毒药物成分，可以排除因所检毒药物中毒死亡。 3.尸检主要发现死者心脏增重，心室肌增厚，左冠状动脉前降支管腔3-4级狭窄，右冠状动脉3-4级狭窄；组织学检查发现部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞嗜酸性增强，部分心肌纤维断裂和波浪状改变，心肌间质见陈旧纤维瘢痕组织形成；心肌细胞片状坏死、溶解、出血伴中性粒细胞浸润。以上改变符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作的病理学表现，且其程度严重，可以引起死亡。结合案情经过及现场调查，其在自慰过程中可以诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作。 4.尸检发现死者存在脂肪肝等病理学改变，上述病理学改变均属于慢性疾病，且未发现急性发作相关病理学改变，排除上述病变致死可能，尸检死者多器官组织淤血、水肿，符合急性死亡的一般法医病理学改变；余器官组织未检见确切致死性疾病病理学改变。
【鉴定意见】
张某某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作死亡。其在自慰过程中可以诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作。
