案例内容
【案例背景】
戒毒人员贾某、男、汉族、36岁、已婚、自由择业。因吸食毒被当地公安机关决定强制隔离戒毒送本所收治。自述三年前在戒毒所戒治期间银屑病加重，全身皮肤大部分形成厚痂，所内治疗效果差，便给予保外就医治疗（具体用药不详），收到良好疗效。 通过回访，该戒毒人员贾X外出就医期间，虽病情得到控制，但需长期维持治疗，生活起居、饮食习惯等有严格的限制。随着时间的推移，贾某耐不住“寂寞”，加上皮肤时痒时痛，又开始了吸食毒品，烫吸“土制海洛因”、“甲基苯丙胺”。便断开了银屑病的治疗药物。再次被当地公安机关决定强制隔离戒毒二年，送入本戒毒所给予收治。入所体检见：四肢、躯干、背部、发际内多处附着不规则状白色鳞屑斑，剥去鳞屑处有小出血点结痂。当时结合上次戒治时办理所外就医病情诊断，考虑戒毒人员贾X所患皮肤病为“寻常型银屑病”。 收治后，贾某主诉全身皮肤及发际内有屑斑伴痒，现周身及发际内多处不规则片状白色银屑，刮之脱屑，皮下出血。既往患“寻常型银屑”病四年多，无药物过敏及其它过敏史，无糖尿病史，否认肝炎、性病、艾滋病及其它传染病史。吸毒四年多，有吸烟及饮酒史，否认家族银屑病史。 体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压135/90mmHg，一般情况尚可。头颈、胸部、腹部、肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统无异常。 专科情况：躯干部皮肤多处红色斑片上附着大量银白色鳞屑，背部皮肤钱币状或点滴状红斑，附着白色鳞屑，小腿处皮肤大片鲜红色斑及散在钱币状皮损，剥去鳞屑处有小出血点、结痂、伸侧皮损多。心脏、全腹超声无异常，实验室检查基本正常，骨质X光无异常，初步诊断患“寻常型银屑病”。
【案例基本情况】
银屑病又名“牛皮癣”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，病程长。中医对本病称之为“松皮癣”或“白疕风”，并认为“血热”是本病发病的重要原因。该病对患者的身体健康和精神影响甚大，同舍戒毒人员排斥大。 （一）措施制定： 1. 收治后，入队观察，分得阳面宿舍靠窗下铺，避免其受潮、寒冷，清淡饮食，忌辛辣、吸烟等，推迟教育适应训练。 2. 预约心理咨询。 3. 治疗前体检：重点做治疗药物副作用损害身体健康相关体检。期间每半个月一次血、尿常规和肝功、肾功等生化全项化验，每两个月一次心电、X光检查。 4. 治疗期间避免滥用抗生素和增加或减轻治疗药物毒性及疗效的药物及食物。 5. 中、西医结合治疗，内用药物，外涂膏剂，西药用抗肿瘤药物，中草药抗“血热”消银屑。 6. 抗焦虑、抗抑郁及镇静催眠药物联合治疗。 7. 医护、民警共同监督贾某服药及观察治疗期间病情变化。 8. 制定个体化训练方案。 （二）实施情况 1. 2016年11月20日贾X入队后，开具清淡营养饮食、忌辛辣、禁烟，禁用抗生素等医嘱，口服药物复方氨肽素片5片，甘草酸苷2片，曲克芦丁2片，防风通圣丸9克，一日三次，连服半月，配合晒太阳。 2. 经过半月治疗，贾某病情没减轻反而加重。正值冬季，鉴于该病“冬重夏轻”的特点，病程呈现进行期，加之因患病时间长反复发作及经过多次多种用药治疗，使皮损现肥厚性，并互相融合为斑片状损害，似皮革状。2016年12月6日血、尿常规，肝功、肾功化验结果正常，治疗停复方氨肽素片，改用口服阿维A酯30mg/天，连用一个月，其它用药不变，外加护肝片4片/日3次，并外用凡士林膏湿润损害处皮肤，叮嘱大量饮温开水，晒太阳，观察全身皮肤变化。 3. 2016年12月26日化验血、尿常规、肝功、肾功、血脂基本正常，骨质X光检查正常。 4. 2016年12月27日病情稍有减缓，但不明显。遂申请心理咨询治疗，并开具奥氮平（10mg/天）、逍遥丸（8丸/日3次）、艾司唑仑（2mg/天）服用半月。2017年1月8日根据治疗情况和相关化验结果重新调整治疗药物，开始内服抗肿瘤药物甲氨蝶呤3片/12小时，连服三次，后续每周同样服法，叶酸1片/日3次、甘草酸苷2片/日3次、护肝片4片/日3次、丹参片3片/日3次，外涂凡士林膏湿润硬痂，配合晒太阳，大量饮水。同时根据贾X病情程度等个体情况选定太极拳等辅助健身。2017年1月23日病程开始呈现了静止，化验白血球、肝功、肾功，检验值稍偏高，可考虑继续用药。2017年2月10日，皮损有所好转，呈现退行期。 5. 2017年2月10日，化验白血球、肝功、肾功检验值偏高，调整甲氨蝶呤减量为每周7.5mg，连用四周，硬痂渐退。 6. 根据近三个月的治疗情况，在继续甲氨蝶呤每周7.5mg治疗的基础上，用中医辨证论治，进行消银治疗：生地、当归、山栀、白鲜皮、丹参各12g；川芎、红花、丹皮、郁金各9g;黄芪、银花各15g；萆薢25g；荆芥6g机器煎汤打包，1袋/次，一日2次服，连用20天，巩固疗效较为满意，配合甘草酸苷、护肝药等。 7. 2017年3月15日开始观察到先从躯干、上肢开始炎症浸润逐渐消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，周围出现浅色红晕，退为暂时性色素减退的银屑白斑，还有色素沉着。头部和下肢皮损静止顽固，减退慢。贾某自觉轻松，只是有轻微瘙痒，无其它不适。能参加正常的生活、学习、生产和训练等活动。 8. 剩余戒治期间，戒毒人员贾某能够严格按医务人员要求生活起居、饮食,配合“甘草酸苷”“曲克芦丁”“消银中成药”“外用膏剂”小剂量间断用药，至解除前病情未复发。
【案例思考】
（一）银屑病治疗原则正规，强调使用目前科学界公认的皮肤治疗药物和方法。强调安全合理用药的整体观念，近期疗效与远期疗效并重。避免和重视严重不良反应。用阿维A易出现皮肤黏膜，骨质增生等诸多不良反应。用甲氨蝶呤这类抗肿瘤药会产生毒性反应，应用时要严格选择适应症，在应用前及用药期间做相关的详细体检。所以要根据个体化情况合理的选择制定治疗方案。场所每年在册戒毒人员中牛皮癣患者占到1.2%，年龄不同，病情轻重、分期、分型、皮损程度不同，治疗也应因人而异。戒毒人员贾X属重症，治疗难度大，治疗经过漫长而复杂，场所内治疗经验又少，多次求助当地上级医师指导，制定个性化治疗方案，同时还要兼顾治疗期的不良反应和毒性反应的可能出现和处置。 （二）综合矫治在戒毒人员慢性病治疗中发挥了作用。银屑病是一种多基因缺陷的疾病。各种研究证明患银屑病与神经精神因素、药物滥用、病毒感染、免疫因素、遗传、真菌、生活习惯、环境因素有关，这些均可引起银屑病的发作、加重或易导致复发。场所戒毒医疗中心在积极、科学治疗的同时，心理咨询帮助治疗的作用也事半功倍，根据患者的病情及负性情绪特点，采用心理和药物等治疗相结合的综合性治疗方式。通过医务人员、心理咨询民警的言语和行为等，对戒毒人员银屑病相关知识的介绍及解释、心理疏导、安慰患者等健康教育和心理干预治疗来改变患者的感觉、认识、情绪、态度及行为。同时进行的生物反馈疗法，腹式呼吸等训练，改进患者的生活习惯，使患者增强治疗康复信心，消除紧张、焦虑、恐惧、压抑的情绪，从而达到治疗目的。 （三）教育矫正中心、康复训练中心、诊断评估中心共同干预的一体化治疗工作模式，缩短了贾某从进行期到静止期、退行期的疗程，减轻了贾某的痛苦和烦恼。教育矫正中心、康复训练中心、诊断评估中心分工协调，管理、教育、治疗齐头并进，适时调整医患关系、管教关系、患者与同舍戒毒人员关系。医生治疗、民警监管，杜绝治疗期间滥用药、漏用药或不用药，并通过每日监督发现用药后异常情况及时调整用药方案，保证了戒毒人员患病用药合理、科学，人际关系和谐，心态平稳，一定程度上减少副反应，加速了病情的缓解和康复。
