案例内容
【案例背景】
为贯彻落实司法部关于建立全国统一司法行政戒毒工作基本模式的意见精神和《内蒙古自治区关于建立和推行司法行政戒毒工作基本模式的实施方案》要求，确保统一模式“顺畅、科学、有效”运行，其中涉及到戒毒医疗中心针对戒毒稽延性症状的多项评估甚是重要。多年来，我所坚持开展针灸方法治疗戒毒稽延性症状，主要涉及针灸在急性脱毒期的应用，在康复期对焦虑、抑郁、睡眠障碍等稽延性戒断症状改善的临床观察，以及针灸戒毒康复作用机制的探讨，值得总结与思考。 针灸戒毒作为一种有效的治疗手段，具有治疗安全，无毒副作用，可抑制戒断综合症状、易为患有不同程度稽延症状的强制隔离戒毒人员接受等优点，在全世界得到快速推广。大量的临床资料表明，针灸戒断海洛因成瘾具有较为满意的疗效，尤其在生理脱毒期和康复巩固期戒断，对稽延性症状和心理渴求的防治方面较其他治疗具有明显的优势，能促进机体各系统尽快趋于平衡，从而摆脱毒品。
【案例基本情况】
（一）针灸改善戒断症状的治疗方案 戒毒人员长期吸食海洛因在强戒期间有不同程度的稽延症状，经过察经、辨经、选经，发现每个患有不同程度稽延症状的强制隔离戒毒人员比较敏感的部位有以下几个穴位：在第5至第7胸椎棘突下，这是督脉神道、灵台、至阳穴附近，属背部夹脊穴，认为该处是阳性反应点，也是治疗戒毒成瘾的选择部位。 选用曲池、足三里、内关、阴陵泉、内关与外关、合谷与劳宫，耳穴主穴选用肺、神门、皮质下、内分泌，辅穴选用心、肝、肾、交感，均取得较好疗效。通过临床观察，认为选用夹脊穴在改善海洛因依赖者稽延性戒断症状的疗效明显优于四肢穴位。 综上所述，针灸戒毒常用穴位的选择有从人体解剖部位来划分的，如耳穴、体穴和鼻穴；有从经络来划分的，如十二经穴、奇经八脉穴、经外奇穴、阿是穴等；有从临床辨证运用来划分的，如主穴、辅穴等。针灸戒毒临床常用体穴有内关、率谷、风池、合谷、太冲、足三里、肾俞、百会、印堂、合谷、足三里、迎香、天枢、大肠俞、神门、复溜、委中、三阴交、气海、通里、列缺、肺俞、心俞、风池、膻中、气海等；常用耳穴有肺、交感、神门、肝、肾、心、内分泌、胃等。 （二）穴位的临床应用 1. 辨证用穴(针对病因) 针对不同的病因来辨证用穴，运用针刺辨证治疗肝胆郁火、湿热蕴毒型成瘾，选用曲池、合谷、阳陵泉、太冲、期门。以中医辨证论治为原则，选用具有滋阴清热、补心安神治疗作用的耳穴心、神门、内分泌、皮质下来进行戒毒稽延性症状。如果穴取合谷、足三里、内关、外关穴， 肝气郁结型配行间、侠溪穴，脾胃虚寒型配脾俞、胃俞，肾阳虚配肾俞、志室。穴取百会、风池、天柱、脑空为主穴，心脾两虚者加脾俞、肾俞、三阴交，阴虚火旺者加太冲、太溪，肝火上扰者加行间。 2. 对症选穴(针对症状) 针对不同的临床症状来应用穴位，对失眠、心率增快、打呵欠、流泪、出汗、体毛竖直、食欲不振，选左侧合谷、劳宫穴，右侧外关、内关穴；对腹痛、腰腿痛的选左侧合谷、劳宫穴，痛侧的足三里、三阴交穴；对头痛为主者选左侧合谷、劳宫穴和右侧外关、内关穴。 运用针刺治疗海洛因戒断综合征，主穴取内关、大椎， 配少冲、神门、商阳、足临泣，胃肠道功能紊乱加合谷、足三里或公孙、支沟，失眠者加神门、三阴交或百会、涌泉，神志不清取水沟、涌泉，极度烦躁取中冲、劳宫或十宣，心悸加神门，胸闷、腹痛加足三里。如肌肉痉挛疼痛，配阳陵泉、合谷、曲池、华佗夹脊；胃肠功能紊乱配中脘、天枢、足三里、上巨虚；精神烦躁配神门、内关、安眠、印堂；腰痛或腰膝酸软无力配肾俞、志室。
【案例思考】
针灸戒毒作用的机制研究一直备受关注。目前关于针刺／电针对阿片类物质成瘾影响的机制研究，主要围绕在内啡肽、单胺类递质、超微结构形态学改变等方面。 （一）单胺类递质：吗啡戒断可影响中枢去甲肾上腺素 （ＮＥ）、多巴胺（ＤＡ）、５－羟色胺（５－ＨＴ）及乙酰胆碱（Ａｃｈ）等神经递质的代谢，而针灸可以调节体内的单胺类递质趋向正常水平。当吗啡戒断后，ＤＡ 释放增多，ＤＡ 能细胞反应性增强而出现戒断症状。有多个研究报道，针灸可降低成瘾大鼠脑组织 ＤＡ 含量，分析认为针灸可以改善戒断后大鼠的戒断症状，其机制可能与针灸调节吗啡戒断后大鼠脑内 ＤＡ 含量有关。还有研究表明，针刺可以降低吗啡依赖动物模型脑内的 ＮＥ、５－ＨＴ 含量，认为针刺在吗啡戒断后的抗焦虑效应可能与针刺调节焦虑模型小鼠脑内 ＮＥ、５－ＨＴ 的释放有关。 （二）一氧化氮（ＮＯ）：ＮＯ 在中枢神经系统兼有第二信使和神经递质作用，ＮＯ 在一氧化氮合酶（ＮＯＳ）作用下生成，与细胞内环磷鸟苷酸（ｃＧＭＰ）构成信号传导通路，在机体多个系统中发挥作用。ＮＯ 与阿片耐受、依赖和戒断的发生存在着神经生物学机制。为了探讨针刺改善戒断症状的作用机制，宋小鸽等研究表明吗啡戒断大鼠 ＮＯ 增加，ＮＯＳ活性升高，ｎＮＯＳｍＲＮＡ 表达增加，戒断症状明显。针刺足三里穴可使血清 ＮＯ 和 ＮＯＳ下降，抑制吗啡戒断大鼠脑组织ｎＮＯＳｍＲＮＡ 表达。 （三）阿片肽：阿片类物质的耐受和依赖与内源性阿片肽系统及其受体有密切关系。有观察表明，电针对吗啡戒断大鼠具有促进下丘脑β－内啡肽（β－ＥＰ）合成和释放的作用，内源性阿片肽增加可缓解吗啡依赖大鼠戒断症状。周奇志等的研究表明，电针“三阴交”穴可明显提高吗啡戒断３天和５天后焦虑小鼠下丘脑β－ＥＰ 水平，降低吗啡戒断３ 天和５天后下丘脑５－ＨＴ 含量。提示电针抗吗啡戒断后焦虑效应可能与其通过提高脑内内源性β－ＥＰ 水平，从而下调焦虑小鼠５－ＨＴ 的合成、释放及其代谢有关。亦有临床观察表明，电针夹脊穴可增加血浆β－ＥＰ、强啡肽－Ａ的含量，抑制海洛因依赖者心理渴求，降低复吸率。以上研究表明针刺改善戒断症状的作用机制与针灸可以调节体内的单胺类递质趋向正常水平，调节 ＮＯ，促进内源性阿片肽的释放有关。 （四）条件性位置偏爱：韩济生院士领导的研究小组积极寻找有效的防治复吸方法，利用条件性位置偏爱方法（CPP）评价电针对渴求的抑制作用。观察到2Ｈｚ及100Ｈｚ电针均能明显降低CPP大鼠在原伴药盒的偏爱分数，低频电针可取消药物点燃与应激诱发的大鼠条件性位置偏爱重建 的作用，抑制大鼠吗啡条件性位置偏爱。低频外周电刺激（ＰＥＳ）能抑制大鼠小剂量吗啡点燃或脚底电刺激诱发的吗 啡 ＣＰＰ，上述效应可被小剂量吗啡受体拮抗剂纳洛酮翻转， 提示有内源性阿片机制参与。这些结果提示电针可以用于防复吸治疗，外周神经电刺激可能是治疗海洛因成瘾的一 种有效方法。 （五）成瘾与神经元损伤：已有研究资料表明，海洛因成瘾对脑组织具有慢性持续性损害，可使大鼠脑组织出现广泛性损害，以神经元的变性为主，其中神经元凋亡是海洛因成瘾致脑神经元死亡的主要形式。而针灸可干预海洛因复吸大鼠条件性位置偏爱的行为学改变，降低海洛因对脑组织的损伤，脑细胞超微结构改变相对于模型组有所减轻，对神经元细胞具有一定的保护作用。针刺的修复作用能否减少神经元损害，促进功能恢复，还需进一步观察研究。 （六）运用功能性磁共振成像（ｆＭＲＩ）研究针刺干预心理渴求的研究：应用ｆＭＲＩ等影像学技术探讨针刺对线索诱导心理渴求，有助于观察到针刺的即刻效应，对研究干预心理渴求具有一定的价值，国内已多见报道。宋小鸽等通过ｆＭＲＩ发现，海洛因线索诱发可激活与渴求相关的奖赏、学习记忆、认知、情绪等脑区，而针刺足三里可降低线索诱发激活 与渴求相关脑区的激活程度，对线索诱发的渴求具有一定的即刻干预作用。姜迎萍等运用血氧水平依赖性－功能性磁共振成像（ＢＯＬＤ－ｆＭＲＩ）技术观察到，电针干预能明显降低海洛因戒断者对吸毒线索的注意水平，明显抑制海洛因戒断者对负性情绪的感受度，提高对正性情绪的感受度，表明电针能够有效抑制戒断者对毒品线索的注意偏向，同时具有改善海洛因患者戒断后情绪状态持续低迷的作用，具有降低复吸率的潜力。
