案例内容
【案情简介】
2015年×月×日12时20分许，在沈阳市浑南区××镇××村于某家中发现唐某死亡。唐某（男，4岁）母亲张某与于某搭伙生活，住在于某家。据于某介绍，发现唐某死亡时，唐某的面部浸泡于自家院内的盆中。
【鉴定过程】
1.一般状况：男尸一具，身长106cm。发育正常，营养一般。尸斑浅淡，分布于项部、双肩胛部、腰部、双季肋部及四肢背侧未受压部位，压之不褪色。尸僵全部缓解。 2.头面部：头部密生黑色短发，头顶部发长0.2cm。头顶正中在5cm×3.5cm范围内可见3处表皮剥脱，最大者3cm×1.5cm，最小者3cm×0.5cm。左额、颞、顶交界处可见3处陈旧性皮肤瘢痕，大小分别为2cm×0.5cm、1.5cm×0.5cm、1.2cm×0.2cm。左颞部耳廓上4cm可见1处表皮剥脱，大小3cm×2cm。右顶、枕、颞交界处在14cm×10cm范围内可见多处皮肤青紫变色，最大者7.5cm×4.5cm，最小者2cm×1.8cm，其间可见5处表皮剥脱，最大者2cm×1.5cm，最小者0.3cm×0.2cm。右额部大片状皮肤青紫变色，大小14cm×8cm，中心部可见1处纵行表皮剥脱，大小2cm×0.3cm。后枕部正中可见1处皮肤青紫变色，大小4.5cm×3cm，其下缘处可见1处头皮裂创，长0.5cm，深达皮下。左面颊大片状皮肤青紫变色，大小10cm×10cm，其间可见多处表皮剥脱，颜色紫黑色，最大者1.5cm×1cm，最小者0.1cm×0.1cm。右面颊及右眉弓外侧大片状皮肤青紫变色，大小11cm×10cm，其间可见多处表皮剥脱，最大者1cm×0.6cm，最小者0.1cm×0.1cm。左耳后距耳廓1cm处可见1处条索状皮肤青紫变色，大小3cm×1.5cm。左耳屏前可见2处皮肤青紫变色，大小分别为3.5cm×1.5cm、1.5cm×1cm。右耳廓中部皮肤片状青紫变色，大小2cm×1cm。右耳下2cm处可见1处线状表皮剥脱，大小为2.5cm×0.3cm。双眼球睑结膜轻度血红蛋白浸染，眼球轻度凹陷。角膜轻度混浊，可透视瞳孔，双瞳孔等大正圆，直径均为0.6cm。鼻骨居中，未触及骨折。双鼻腔周围可见少量暗红色液体附着。双外耳道、口腔未见异常分泌物。口唇周围及下颏多处点片状表皮剥脱，最大者0.7cm×0.6cm，最小者0.1cm×0.1cm。口腔黏膜粉红色，干燥。左口角处可见1处黏膜及肌肉撕裂，长1cm，深度0.6cm。口腔牙齿排列整齐，舌位于齿列内，牙齿未见新鲜松动及脱落。 3.颈部：气管居中。左下颌及左颈部外侧皮肤青紫变色，大小6cm×3.5cm。颈部正中偏左可见1处皮肤青紫变色，大小4cm×3cm。 4.胸部：胸廓对称。前后径15cm，左右径20cm。胸部前侧在29cm×15cm内可见多发散在皮肤片状青紫变色，最大者3.5cm×2.5cm，最小者直径0.5cm，变色部位颜色不同，从暗紫红色到青紫变色。剑突右侧可见1处皮肤表皮剥脱，大小2cm×1cm。 5.腹部：膨隆，全腹多发散在不同陈旧皮肤青紫变色，最大者4cm×2.5cm，最小者1cm×1cm。左髂前上棘周围皮肤片状青紫变色，大小6cm×6cm。 6.会阴部：未见异常。 7.躯干及四肢：左上肢外侧肩峰至手背见片状皮肤青紫变色，大小35cm×11cm。左前臂内侧上部可见片状皮肤青紫变色，大小7cm×4cm。左手腕部可见3处表皮剥脱，最大者0.7cm×0.6cm，最小者直径0.1cm。右肩峰内侧可见1处表皮剥脱，大小2cm×0.5cm。右肩峰处及右锁骨表面可见3处皮肤表皮剥脱，最大者3.5cm×2cm，最小者1cm×0.5cm。右上臂外侧可见1处大片状皮肤青紫变色，大小10cm×6cm。右前臂外侧及腕关节外侧大片状皮肤青紫变色，大小15cm×7cm。右臂上缘可见1处皮肤青紫变色，大小3cm×1.5cm，在其下方1cm处可见1处横向走行的表皮剥脱，大小1cm×0.5cm。右臂在11cm×7cm范围内可见5处皮肤青紫变色，最大者5cm×4cm，最大者1cm×0.5cm，其间可见1处条索状表皮剥脱，大小3cm×1.5cm。右手背片状皮肤青紫变色，大小8cm×5cm，其间可见2处已结痂的皮肤表皮剥脱，大小分别为1cm×0.5cm、0.3cm×0.3cm。右季肋部可见1处片状皮肤青紫变色，大小8cm×6cm，变色区周围黄褐变色。左臀部及左大腿外侧在21cm×12cm范围内可见多发散在皮肤青紫变色，最大者10.5cm×5cm，最小者1.5cm×1cm。左大腿前侧在18cm×9cm范围内多发散在皮肤青紫变色，最大者9cm×8cm，最小者2cm×1cm。左大腿前侧正中可见1处纵行表皮剥脱，大小12cm×1cm。左侧小腿前侧及外侧皮肤青紫变色，大小18cm×15cm。左足外侧在12cm×4.5cm范围内可见4处表皮剥脱，最大者2cm×0.5cm，最小者0.5cm×0.4cm。右大腿内侧在10cm×6.5cm范围内可见多处皮肤青紫变色，最大者6cm×4cm，最小者0.5cm×0.4cm，其间可见1处表皮剥脱，大小1.1cm×0.2cm。右大腿外侧及右小腿前侧及背侧大片状皮肤青紫变色，大小33cm×14cm。右腘窝下方可见1处表皮剥脱，大小6cm×0.2cm。右外踝上1cm处可见1处类圆形皮肤表皮剥脱，直径为0.6cm。右足背可见3处皮肤青紫变色，最大者3.5cm×2.5cm，最小者1.2cm×0.5cm。右足背正中可见1处陈旧性表皮剥脱，大小1cm×1cm。右拇指根部内侧皮肤表皮剥脱，大小0.7cm×0.5cm。腰背部左肩胛骨内侧缘到右季肋部在28cm×10cm范围内可见多发散在皮肤青紫变色，最大者7.5cm×7cm，最小者2cm×1.5cm。腰部正中可见两处表皮剥脱，大小分别为1cm×1cm、1.5cm×1.2cm。 1.头部：冠状切开颅皮，见与颅皮表面相对应处颅皮下及帽状腱膜下出血。双侧颞肌未见异常。打开颅腔，可见左顶、枕部硬脑膜下血肿形成，量约为50ml。颅盖骨、颅底骨未见骨折。 2.颈部：常规沿颈部中线切开皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下及肌肉，暴露双侧下颌骨及双侧下颌角，可见左侧颌下腺外侧皮下片状青紫变色，大小2cm×1cm，其他部位未见异常。咽喉部黏膜光滑，食管上段及咽喉部黏膜表面可见黄褐色物附着。气管黏膜粉红色，管腔内可见少量胃内容样物。舌肌各切面未见出血，双侧扁桃体未见异常。甲状腺未见异常。甲状软骨、舌骨未见骨折。 3.胸、腹部：常规沿胸、腹中线切开皮肤，分离皮下组织，见与皮肤表面青紫变色区相对应处皮内及皮下软组织出血。胸骨及双侧肋骨未见骨折。右腹部腹外斜肌筋膜下片状出血，大小9cm×4cm，其他部位肌肉未见异常。胸、腹腔各器官位置正常。心包腔内有10ml淡黄褐色透明液体。心腔内可见少量流动性血液，未见凝血块。双侧胸腔及腹腔未见积液。 4.脑：重1080g，弥漫肿胀。左侧中央前、后回交界处片状蛛网膜下腔出血（桥静脉周围），大小1.5cm×1cm。回平沟浅，双侧海马及小脑扁桃体压迹明显（脑疝形成）。冠状切开大脑、小脑及脑干，各切面未见异常。 5.心：重100g。心外膜光滑，略苍白。主动脉根部内膜光滑。左、右冠状动脉开口通畅。左、右冠状动脉及其分支管腔通畅，管壁未见异常。左心前壁局部多发散在点状出血。心肌切面略苍白。各室壁厚度：左室壁1cm，右室壁0.2cm，室间隔1cm。各瓣膜口周径：主动脉瓣4cm,二尖瓣6cm，三尖瓣7cm，肺动脉瓣5cm。 6.肺：左肺重120g，大小16cm×9cm×5cm；右肺重135g，大小15cm×10cm×5cm。双肺浆膜光滑。双肺表面可见多发散在斑块状紫黑变色，局部呈花斑状。双肺切面含血量少，局部紫黑变色。 7.肝：重567g，大小20cm×13cm×6cm。被膜光滑，暗紫红色。切面含血量一般，肝小叶结构清。胆囊轻度充盈，内含有少量黄绿色胆汁。 8.脾：重51g，大小10cm×6cm×2cm。被膜光滑，紧张，暗紫红色，可见多发散在被膜下出血。切面红、白髓界限清，可见少量血性刮下物。 9.胰腺：重33g，长15cm。被膜及各切面未见异常。 10.肾：左肾重61g，大小9.5cm×6.5cm×2.5cm；右肾重59g，大小8cm×5cm×2.5cm。双肾被膜光滑，易剥离。双肾切面略苍白，皮髓质界限清，左、右肾皮质厚均为0.4cm。双肾肾盂、肾盏黏膜苍白。 11.胃：内含有300ml粘稠胃内容物，可见干豆腐及白色蔬菜样物质。胃黏膜皱襞展平，胃壁变薄，胃黏膜下静脉扩张、淤血。 12.肠：十二指肠及空肠上段可见少量粘液状胃内容物，回肠空虚，结肠空虚。 13.膀胱：空虚。 14.胸腺：重16g，实质残存。 15.其他：“十”字切开背部正中皮肤，可见与皮肤青紫变色处相对应处皮下浅层出血，肌肉未见异常。骶骨部可见片状皮下组织与肌肉间囊腔形成，大小11cm×10cm，伴皮下组织出血及黄褐变色，腔内可见150ml血液积存。切开右上臂外侧皮肤，分离皮下，见与皮肤表面青紫变色区相对应区的皮下组织及肌肉浅层出血。 病理组织学检查 1.脑：局部蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔静脉血管扩张，淤血。神经细胞胞质嗜伊红染色增强，尼氏体边聚。脑内神经细胞、胶质细胞、血管周围间隙增宽。脑内大部分血管空虚，有处小静脉充盈。脑干内有处小静脉扩张、淤血，神经细胞未见异常。小脑蒲氏细胞嗜伊红染色增强，尼氏体边聚。 2.心：冠状动脉管壁未见增厚，管腔通畅。心肌间质疏松，血管小静脉扩张、淤血。局部心肌纤维波浪变，伴该处心肌纤维胞质嗜伊红染色增强。 3.肺：大部分肺泡腔空虚，有处可见少量均质粉染水肿液。部分肺泡壁毛细血管及间质小静脉空虚，缺少红细胞。肺内支气管黏膜上皮脱落，坠入管腔。 4.肝：实质内肝小叶结构尚清，肝细胞索排列整齐。肝血窦及汇管区小静脉扩张、淤血。 5.脾：被膜不厚。实质内白髓散在，中央动脉和小梁动脉管壁未见异常。局部红髓血窦扩张、淤血。 6.肾：肾小球呈分叶状。近曲小管死后自溶显著。有处实质内小静脉管腔空虚，小动脉管壁未见异常。大部分髓质集合管上皮脱落，坠入管腔。 7.胰腺：腺细胞结构清晰，有处可见胰岛轮廓。间质结缔组织增生。 8.肾上腺：被膜疏松。皮质球状带变薄，束状带腺上皮细胞缺乏脂质。髓质血窦内缺少红细胞。 9.胃、肠：有处黏膜上皮细胞脱落，固有层内和黏膜下层小静脉扩张，淤血。 10.皮肤：①头皮：局部表皮缺失，皮下组织弥漫出血，红细胞形态完整，未见炎性细胞浸润；②右肩胛区皮肤：表皮完整，皮下胶原纤维排列紊乱，真皮深层及皮下脂肪多发出血，红细胞形态完整，出血区未见炎性细胞浸润；③腰背部皮肤：局部表皮缺失，皮下结缔组织内散在出血，出血区域可见散在以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，其间可见散在梭形成纤维细胞及黄褐色颗粒状含铁血黄素样物沉积；④右上臂皮肤：皮下组织及脂肪内多发散在出血，胶原纤维排列紊乱，出血区域可见较多以多核粒细胞为主的炎性细胞浸润，有处可见黄褐色颗粒状含铁血黄素样物沉积。 毒物及酒精检验 提取心血、胃内容物进行毒、药物分析及酒精检验（中国医科大学法医司鉴中心[2015]毒检字第F×××号、第×××号），检验结果如下： 1.心血和胃内容物中未检出常见毒物； 2.心血中酒精含量为261.8mg/100ml；胃内容物中酒精含量为1366.7mg/100g。 提取肺（5g）、肝（10g）、肾（10g）及现场提取水样（10ml）,通过浓硝酸消化及高压破机罐破机后，将其沉渣进行镜检，结果如下： 1.现场水样中未检出硅藻； 2.肺、肝脏及肾中均未检出硅藻。
【分析说明】
1. 死亡原因 通过尸体解剖发现，本例头面部、躯体及四肢多发散在皮下出血，出血部位的宏观所见为青紫色、暗紫红色及黄褐色等多种改变。根据其损伤的形态学改变并结合委托单位提供的案情资料，分析认为，上述损伤符合受到多次（时间不同）钝性外力作用所致。此外，尸体解剖还发现，本例左顶、枕部硬脑膜下血肿形成，弥漫肿胀，双侧海马及小脑扁桃疝等所见。经详细尸体解剖及病理组织学检查，除脑、心等部分器官血管内缺少红细胞外，未检见可以说明死因的机械性窒息及原发性疾病。硅藻检查结果，在送检的水样及提取的肺、肝、肾组织中均未检出硅藻，尸体解剖及病理组织学检查也未检见溺死的形态学所见。经检测，心血中酒精含量为261.8mg/100ml，已超过酒精中毒血浓度（100mg/100ml），但尚未达到致死血浓度（400-500mg/100ml），且心血和胃内容物中均未检出常见毒、药物，因此。结合案情，分析认为本例系在酒精中毒的基础上因头面部及躯干、四肢受到钝性外力作用，引起硬脑膜下血肿及多发性软组织损伤而死亡。 2、损伤形成时间 本例皮肤损伤的宏观所见为青紫色、暗紫红色及黄褐色等多种改变，经对提取的头皮、右肩胛区、腰背部及右上臂皮肤进行病理组织学检查发现，有处皮下组织弥漫出血，红细胞形态完整，未见炎性细胞浸润；有处出血区域可见散在以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，其间可见散在梭形成纤维细胞及黄褐色颗粒状含铁血黄素样物沉积。根据宏观及病理组织学检查结果并结合本例案情，推测本例体表损伤形成的时间为死前数小时内至一周左右。
【鉴定意见】
本例唐某系在酒精中毒的基础上因头面部及躯干、四肢受到钝性外力作用，引起硬脑膜下血肿及多发性软组织损伤而死亡。 本例体表损伤形成的时间为死前数小时内至一周左右。
