案例内容
【案情简介】
赵某某和工人一起干活时无异常，后其工友田某某在上厕所期间，听到在厕所门口小便的赵某某“哎呦”一声，田某某问其怎么回事，赵某某回答岔气了，其后赵某某未返回去干活，自己到其停放在安能物流门口的车中。后其工友发现其人在车内但对其进行呼喊无反应后报警。后经120急救医生诊断，赵某某已经死亡。现委托我中心对其死亡原因进行鉴定。
【鉴定过程】
按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》（GA/T 149-1996）、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148-1996）及《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）进行检验 1.尸表检验 中老年男性遗体一具，经家属指认系赵某某。尸长172cm，营养状况良好，发育未见异常，尸僵已缓解，尸斑位于颈肩腰背四肢低下未受压处，暗紫红色，指压不褪色。头颅外观无畸形，顶部发长9cm，黑色掺杂少许白发，头皮未触及包块，颜面部轻度淤血，双侧球睑结膜高度淤血，水肿，双侧睑结膜散在针尖样出血点，角膜高度浑浊，瞳孔不可透视；鼻外观无畸形，未触及骨折，鼻腔未见异常分泌物；唇粘膜完整、发绀，牙列整齐，舌位于齿列后方，牙龈粘膜发绀，口腔基本干燥；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物；颈部皮肤未见异常，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓左右对称，胸部皮肤未触及皮下气肿；腹部平软，未触及震水音；四肢长骨未触及骨折，右手环指缺失，双手甲床中度发绀、双手手掌发绀，双脚甲床中度发绀。男性外生殖器，发育未见异常；肛周未见粪便污染，阴囊部分皮肤皮革样化。全身浅表淋巴结未触及肿大。 2.解剖所见 头部：帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血；颅骨未见骨折；硬膜外、下未见出血；蛛网膜下腔未见出血；大脑表面血管淤血，脑沟变浅，脑回增宽。 颈部：皮下软组织、浅深肌层未见出血，气管居中，甲状腺左右对称，喉头轻度水肿，喉室及气管腔内未见异物。 胸部：胸壁脂肪厚1cm，双侧肺弹性回缩存在；双侧胸腔内未见明显积液；心包完整、充盈状，外观呈蓝紫色，心包腔内见约350ml暗红色不凝血液及300g血凝块，血凝块主要附着在大血管近心包反折处，冲洗血凝块后于主动脉根部外膜见一1.3cm×0.5cm不规则类横行破裂口，周围血管外膜出血；心包光滑，心脏体积增大，心外膜光滑完整、脂肪含量多；胸主动脉管壁节段性硬化；食道内未见异物，粘膜光滑、淤血。胸部气管及支气管腔内未见异物，粘膜轻度淤血。 腹部及盆腔：腹壁脂肪厚3cm；腹腔未见积液，各脏器位置未见异常；阑尾在位，蚓状、长10cm；肠系膜淋巴结未见肿大；胃内基本空虚，胃粘膜未见异常。膀胱内基本空虚。 3.器官大体及组织病理学检查 (1)脑 大体：全脑重1412g，大脑左右半球基本对称，脑表面小血管淤血，脑底动脉节段性硬化，全脑切面小血管淤血，未见出血灶，脑室未见积血。 镜下：局部大脑蛛网膜增厚，蛛网膜下腔部分小血管扩张、淤血，小血管管壁增厚；皮质神经元层状排列未见异常，部分皮层神经细胞固缩、嗜酸性增高，神经细胞及小血管周隙增宽，实质内小血管管壁增厚，切面未见出血灶；小脑组织结构未见异常，部分浦肯野细胞丢失或嗜酸性增高；脑干组织疏松、水肿，未见出血灶。脑底动脉粥样硬化，基底动脉为甚，管壁粥样硬化、管腔狭窄。 (2)心脏+主动脉（升主动脉至胸主动脉） 大体：心脏重630g，体积增大，心外膜脂肪含量多，心外膜光滑、完整；左室心腔扩大，肉柱较平坦，左室乳头肌明显增粗，左心室壁厚1.7cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔1.6cm。瓣膜周径：三尖瓣12.5cm，肺动脉瓣7.5cm，二尖瓣8cm，主动脉瓣8cm；主动脉瓣膜及根部散在黄色脂质斑块沉积，距离主动脉瓣缘上3cm处见一长3cm内膜横行破裂口，升主动脉至胸主动脉管壁内膜侧见大量粥样斑块及坏死样物质；上述主动脉内膜破裂口对应大体解剖外膜破裂口，主动脉夹层形成；左右冠状动脉开口未见异常，左冠状动脉前降支起自开口处全长8cm管壁节段性硬化，管腔最狭窄处达Ⅳ°，其中距左冠状动脉开口4cm处，见全长3cm左前降支管壁心肌桥形成；左旋支管壁节段性硬化，管腔最狭窄处达II°；右冠状动起自开口处全长6.5cm管壁节段性硬化，管腔最狭窄处达Ⅲ°。心脏传导系统未见明显异常。 镜下：心肌间质增宽，心肌细胞肥大，部分心肌细胞嗜酸性变、断裂，左室乳头肌心肌收缩带坏死，间质内小动脉管壁增厚、管腔周围纤维增生；主动脉根部破裂口处内膜血管断端炎细胞及纤维蛋白附着，外膜脂肪组织出血及炎细胞浸润，外膜与中膜分离、夹层形成合并血肿附着；主动脉管壁内膜见泡沫细胞、粥样坏死、胆固醇结晶等粥样斑块典型结构，中膜及外膜未见明显退行性变等病理学改变，外膜管壁以淋巴细胞为主的炎细胞浸润；左冠脉前降支管壁粥样斑块形成，管腔最狭窄处达Ⅳ°，左前降支心肌桥形成，左旋支管壁粥样斑块形成，管腔最狭窄处达II°，右冠脉动脉管壁粥样斑块形成，管腔最狭窄处达Ⅲ°。窦房结、房室结脂肪组织含量增多。 (3)肺 大体：左肺重696g，大小24cm×16cm×4cm，右肺重790g，大小25cm×17.5cm×5cm，双肺切面淤血、水肿，肺门组织结构未见异常。 镜下：双肺部分区域肺泡隔断裂，呈气肿样改变，肺间质血管扩张、淤血，肺泡腔内见淡红色水肿液及脱落的肺泡上皮；肺门组织结构未见异常，气管粘膜疏松、粘膜下小血管淤血，散在炎细胞浸润。 (4)肝及胆囊 大体：重2400g，大小28cm×19cm×9cm；肝表面光滑，包膜完整，切面淤血、水肿；胆囊内含少量淡黄色稀薄胆汁，粘膜光滑，未见结石。 镜下：肝小叶结构欠清晰，肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪样变，肝窦扩张，中央静脉淤血，汇管区少许淋巴细胞浸润。胆囊自溶改变。 (5)脾 大体：重299g，大小16cm×8cm×4cm，切面淤血、水肿。 镜下：红、白髓结构可辨，红髓扩张、淤血，白髓淋巴组织结构未见异常，脾小动脉管壁增厚、玻璃样变。 (6)胰腺 大体：重180g，大小23cm×7cm×2.5cm；切面淤血、水肿。 镜下：自溶改变，内外分泌部、间质及周围脂肪组织结构未见异常。 (7)双肾及肾上腺 大体：左肾重235g，大小12cm×7cm×4cm，切面淤血、水肿；右肾重215g，大小11cm×7cm×3.5cm，双肾皮质厚度均为0.7cm，切面淤血、水肿；双侧肾上腺共重20g，切面未见异常。 镜下：部分肾小球玻璃样变伴灶性淋巴细胞浸润，部分肾小管上皮水肿、脱落，偶见肾小管内淡红色管型；间质小血管淤血，部分小动脉管壁增厚。肾上腺皮质各带及髓质组织结构未见异常。 (8)胃、膀胱 大体：见解剖记录。 镜下：胃壁组织自溶改变；膀胱粘膜散在炎细胞浸润。 (9)喉头+气管 大体：见解剖记录。 镜下：喉头局部粘膜上皮脱落，粘膜下组织疏松，气管粘膜下小血管淤血，散在炎细胞浸润。 (10)甲状腺 大体：重28g，左右叶对称、切面淤血水肿。 镜下：滤泡等组织结构未见异常，间质小血管淤血。 4.法医病理学诊断 （1）高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、继发主动脉根部破裂、夹层形成致急性心包压塞相关病理学改变： 1) 主动脉根部内、外膜破裂，主动脉夹层形成（波及胸主动脉）,心包腔内350ml暗红色不凝血及300g血凝块填塞； 2) 心脏体积增大、重量增加，心外膜脂肪含量增多，左心室及室间隔增厚，乳头肌增粗，左室扩张；心肌细胞肥大，心肌间质小动脉管壁增厚合并全身多器官小动脉管壁增厚; 3) 主动脉管壁粥样硬化、坏死，冠状动脉管壁粥样硬化，脑底动脉管壁粥样硬化； （2）多器官（脑、肺、脾脏等）淤血、水肿； （3）颜面部淤血，睑结膜散在针尖样出血点； （4）左前降支心肌桥； （5）（部分）肝细胞脂肪变； （5）胸、腹部未见外伤相关病理学改变。
【分析说明】
1.经过对赵某某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见其患有高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，具体表现在：心脏体积增大、重量增加，心外膜脂肪含量增多，左心室及室间隔增厚，乳头肌增粗，左室扩张，心肌细胞肥大，心肌间质小动脉管壁增厚合并全身多器官小动脉管壁增厚等高血压病相关病理学改变，以及主动脉、冠状动脉以及脑底动脉等管壁粥样硬化改变，上述改变系自身慢性疾病，是导致其死亡的根本原因；检验见其主动脉根部内、外膜破裂，主动脉夹层形成（波及胸主动脉），心包腔内大量暗红色流动状血液及血凝块填塞，肺淤血、水肿等病理学改变，上述符合高冠心血管破裂致急性心脏压塞、心功能衰竭的病理改变，系导致其死亡的直接原因；大体解剖检见其全身多器官淤血、水肿，颜面部发绀、睑结膜散在出血点，双手、脚甲床发绀等急死一般病理学征象，未检见胸腹部等外伤、机械性窒息相关病理学改变，结合案情材料，被鉴定人赵某某系在工作中发生的死亡，且死亡过程短暂，既往教科书、文献及大量法医实践提示，劳累、寒冷等因素可以诱发心脏性猝死，因此，被鉴定人赵某某符合在其自身患有心血管疾病（高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病）的基础上，因主动脉根部血管破裂、夹层形成致急性心脏压塞、心功能衰竭而死亡。劳累、寒冷等因素可以诱导其死亡的发生。 2.经过对赵某某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未检见胸部等机械性损伤相关病理学改变，未检见其颈部皮下、肌肉出血等机械性窒息相关病理学改变，亦未检见中毒相关病理学改变，可排除因机械性损伤、机械性窒息、中毒所导致的死亡。 综上所述，经系统剖验及法医病理学检查，结合案情资料分析认为：被鉴定人赵某某符合在其自身患有心血管疾病（高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病）的基础上，因主动脉根部血管破裂、夹层形成致急性心脏压塞、心功能衰竭而死亡。劳累、寒冷等因素可以诱导其死亡的发生。
【鉴定意见】
被鉴定人赵某某符合在其自身患有心血管疾病（高血压、冠心病）的基础上因主动脉根部血管破裂、夹层形成致急性心脏压塞、心功能衰竭而死亡。劳累、寒冷等因素可以诱导其死亡的发生。
