案例内容
【案情简介】
2020年4月18日，徐某因“气急7天，加重伴神志不清7小时”入院。既往史：2年前曾出现气急，查血白细胞高，血小板低，至浙江XX医学院附属第X医院急诊，考虑“急性早幼粒白血病”，但家属拒绝行骨髓穿刺明确诊断。查体见“大剂量去甲肾上腺素针维持下血压89/47mmHg，镇静镇痛下神志不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，心率131次/分，气管插管机械通气，呼吸33次/分，氧饱和度95%，气道内吸出较多血性痰，双肺可闻及干湿啰音，双下肢可见水肿”，急诊血常规示：白细胞绝对值77.28X109/L，中性粒细胞百分比76％，红细胞绝对值1.38X1012/L，血红蛋白29g/L，血小板绝对值12X109/L，超敏C反应蛋白44.61mg/L，CT示：右侧额叶占位。血液内科会诊考虑白血病，病情允许可行骨髓穿刺。入院予监护、气管插管机械通气、大剂量血管活性药物维持血压、维持水电解质酸碱平衡等。2020年4月19日08:18突然心跳骤停，心电监护呈一直线，颈动脉搏动未及，心音未闻及，血压、氧饱和度测不出，双瞳散大至边缘，对光反射消失，机械通气下无自主呼吸，各种深浅反射均消失，予抢救无效，宣布死亡。
【鉴定过程】
（一）检验概述 2020年4月22日在某殡仪馆行尸体解剖；2020年5月19日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片。 （二）检验方法 按照《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）及《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019） （三）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械； SWSJ-B-017自动组织脱水机； SWSJ-B-018轮转式切片机； SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （四）尸表检查 成年女性尸体，于死后约3天余解剖。尸长160cm，发育正常，全身皮肤未见明显黄染，冻尸已缓解，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，压之不褪色。头面部：头发黑色，发长14.5cm，头颅无变形，双眼球睑结膜、巩膜黄染，角膜混浊，内窥不清，口唇稍发绀，口腔黏膜未见明显黄染，牙龈见瘀斑，搬动尸体后口腔内见深黄色液体流出，两侧鼻腔及两侧外耳道未见异常液体流出；鼻骨居中，未及骨折。颈项部：颈部见散在出血点，气管居中，甲状腺无肿大。躯干及四肢：左、右胸廓对称，胸前上部见散在出血点，腹软，腹部皮肤及皮下未见损伤出血，右腹股沟区见三处针痕，右肘窝见一针痕伴一2.7cm×1.6cm瘀斑，左大腿后下侧见一20cm×17.5cm瘀斑，左膝前见一4.5cm×2cm瘀斑，右臂前内侧见一5cm×4.5cm瘀斑，右大腿前外侧见一11cm×6.5cm瘀斑，右大腿后下至右小腿上端见一22cm×14cm瘀斑，四肢见较多出血点，脊柱、四肢未扪及骨折。会阴：外阴、肛周尚清洁。 （五）脏器检验 自下颌至耻骨联合“一”字型切开皮肤及皮下组织，剥离胸壁，未见胸骨、肋骨明显骨折，左锁骨中线第2-4肋间隙出血。打开腹腔，腹壁脂肪厚度6.5cm，各脏器原位，肝脏下缘未超出右肋弓，剑突下3.0cm，脾脏下缘未超出左肋弓。横膈高度平第5/6肋间，大网膜未见明显粘连，局部见出血点，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹盆腔内见淡血性积液约25ml，胃浆膜面光滑，胃内见灰黑色液体约150ml，腹腔无粘连，子宫多发肌瘤。 打开胸腔，各脏器原位，双侧胸壁未见明显粘连，左、右肺弹性回缩存在，左侧胸腔内见淡血性积液约105ml，右侧胸腔内见淡血性积液约65ml。心包光滑无粘连，心包腔内见淡血性积液约40ml，原位打开肺动脉干，未见血栓样物。 逐层分离颈部皮肤、皮下、肌肉，见右侧下颌角下方颈部浅筋膜出血；甲状软骨、舌骨未见骨折；喉头、会厌无明显水肿，声门开放；气管内见少量泡沫样血性液体及粘痰样物；食管上段见黑色半粘稠状物。 心脏：重398g，圆锥型，心外膜光滑，前室间沟下段两侧外膜见6cm×2.5cm范围内散在出血点，膈面右心室外膜见5cm×1.5cm范围内散在出血，心左缘靠后侧外膜见散在出血点，左右心耳见散在出血点，左右冠状动脉口开放，心内膜光滑，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，各瓣膜周径依次为：二尖瓣8cm，主动脉瓣7cm，三尖瓣10.5cm，肺动脉瓣7.5cm；左室壁厚1.8 cm，右室壁厚0.6cm，室间隔厚1.8cm；主动脉根部见粥样斑块。 肺：左肺重712g，20cm×13cm×6cm，右肺重925g，22cm×12.5cm×8.5cm，左右肺表面光滑，灰白色，左肺上叶较实，下叶较软，左肺下叶底部散在出血点，右肺上中叶较实，下叶较软，右肺中下叶胸肋面见散在出血点，左右肺切面灰红色，左右肺动脉主干通畅。 肝：重1104g，大小20.5cm×13cm×5.5cm，肝表面光滑，灰褐色，质地均匀，切面灰红，胆囊内胆汁充盈。 脾：重255g，15cm×9cm×3.5cm，灰褐色，表面光滑，质地实，切面灰红色。 肾：左肾149g，11cm×5.5cm×4cm，右肾129g，10cm×6cm×3.5cm，被膜易分离，表面光滑，局部见出血点，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。 右侧肾上腺：质地均匀较软，切面金黄色。 胰腺：重117g，灰白色，质地均匀较软，切面未见明显出血、坏死病变。 甲状腺：重21g，右叶见一直径约0.5cm肿瘤，左叶见一1.1cm×0.5cm×0.4cm肿瘤，切面红褐色。 胃：胃粘膜、浆膜面光滑，粘膜层底部见瘀斑，未见明显坏死溃疡灶。 沿双耳间连线冠状切开头皮，双侧颞肌未见异常，打开颅骨，硬脑膜完整，左额顶枕部硬膜下见少量出血，颅盖骨、颅底骨未见骨折。全脑重1327g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血或坏死改变，右额叶见一占位灶，大小2cm×1.5cm×1.5cm，左额顶枕部脑表面呈暗黑色改变。 （六）组织病理学检查 心脏：心外膜疏松，脂肪组织增多，心外膜出血伴局部淋巴细胞浸润，左冠状动脉前降支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅱ级；旋支管壁纤维硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅱ级；右冠状动脉管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅱ级；心肌间质水肿，局部心肌间隙见出血，血管淤血，管腔内炎细胞比例增高，肌间隙纤维组织增生，局部心肌纤维瘢痕形成，左室壁内见小片状心肌梗死，部分心肌细胞嗜伊红染色增强，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。 肺：肺胸膜疏松，局部纤维化增厚，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，部分肺泡腔及细支气管内见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，局部连片，左右肺较多肺泡腔内见出血红细胞及水肿液，部分区域片状出血，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，局部细小支气管黏膜不规则脱落。 肝：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦含血少，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性、部分脂肪样变。 脾：被膜致密展平，红白髓分界尚清，脾窦含血。 肾：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶，局部肾小球囊壁增厚，间质淋巴细胞浸润，部分肾小球纤维化玻璃样变。 肾上腺：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。 胰腺：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。 甲状腺：被膜疏松，部分正常滤泡存在，滤泡内胶质充盈，间质纤维组织增生，局部见淋巴细胞浸润；局部见囊样形成，囊内见乳头，乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内见钙化小体。 胃：各层疏松，粘膜局部脱落，粘膜下层及肌层见片状出血红细胞。 子宫：子宫多发肌瘤，瘤细胞呈束状或旋涡状排列，瘤细胞呈长梭形，肿瘤组织与周围正常组织边界清楚。 脑：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、淤血，左额顶枕部蛛网膜下腔出血，局部厚层出血；脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张、淤血，部分空虚萎陷，周间隙扩大；右额叶占位灶：瘤细胞弥漫分布，间质血管增生，瘤细胞之间可见红染的原纤维性背景。 （七）毒化检测 2020年5月19日，鉴定意见：所送徐某心血中检出咪达唑仑，含量为0.14μg/mL，未检出常见有机磷农药、常见鼠药和其他常见安眠镇静类药物。 （八）法医病理学诊断 1.白血病（结合临床）； 2.重度贫血； 3.支气管肺炎，肺出血，肺淤血、水肿，肺气肿； 4.心脏肥大（重398g，左室壁厚1.8 cm，右室壁厚0.6cm，室间隔厚1.8cm），冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支狭窄Ⅱ级、旋支狭窄Ⅱ级、右冠状动脉狭窄Ⅱ级），心外膜出血，心外膜炎，左室壁内小片状心肌梗死，局部心肌纤维瘢痕； 5.左额顶枕部硬膜下少量出血，左额顶枕部蛛网膜下腔出血，右额叶星形细胞瘤，脑水肿； 6.肝细胞弥漫水变性、部分脂肪样变； 7.脾淤血； 8.间质性肾炎，肾淤血，部分肾小球纤维化玻璃样变； 9.胰腺部分自溶； 10.甲状腺乳头状癌； 11.胃出血； 12.子宫多发肌瘤； 13.肾上腺未见明显异常； 14.全身多处瘀斑，左锁骨中线第2-4肋间隙出血，右侧下颌角下方颈部浅筋膜出血。
【分析说明】
根据提供的现有材料，结合本中心鉴定人检验所见，包括尸检及病理切片，综合分析如下： 2020年4月18日，被鉴定人徐某因“气急7天，加重伴神志不清7小时”入院，查体见“大剂量去甲肾上腺素针维持下血压89/47mmHg，镇静镇痛下神志不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，心率131次/分，气管插管机械通气，呼吸33次/分，氧饱和度95%，气道内吸出较多血性痰，双肺可闻及干湿啰音，双下肢可见水肿”，2020年4月18日急诊血常规示：白细胞绝对值77.28X109/L，中性粒细胞百分比76％，红细胞绝对值1.38X1012/L，血红蛋白29g/L，血小板绝对值12X109/L，超敏C反应蛋白44.61mg/L，结合既往病历资料，被鉴定人徐某“白血病, 重度贫血”临床诊断成立。尸检及组织病理学检查见肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，部分肺泡腔及细支气管内见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，局部连片，左右肺较多肺泡腔内见出血红细胞及水肿液，部分区域片状出血，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，符合“支气管肺炎，肺出血”的病理诊断。白血病可引起红细胞减少，血小板减少，正常白细胞减少，红细胞减少可引起贫血，血小板减少易引起出血，正常白细胞减少易并发感染。尸检及组织病理学检查见被鉴定人徐某自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、右额叶星形细胞瘤、甲状腺乳头状癌、子宫多发肌瘤、间质性肾炎疾病，上述疾病程度不足以引起死亡。 尸检见全身多处瘀斑，左额顶枕部硬膜下见少量出血，左额顶枕部蛛网膜下腔出血，胃出血，右侧下颌角下方颈部浅筋膜出血，考虑系凝血功能障碍所致；左锁骨中线第2-4肋间隙出血，考虑抢救时形成。 本例尸检未见明显致死性损伤、内脏器官破裂出血等改变，可排除暴力损伤直接致死；口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见高低温损伤及电流损伤征象；取心血进行毒化检验，检出咪达唑仑，含量为0.14μg/mL，考虑为治疗期间用药所残留，未检出常见有机磷农药、常见鼠药和其他常见安眠镇静类药物，可排除上述毒物中毒致死。 综上，根据现有材料分析认为，被鉴定人徐某的死亡原因符合白血病致重度贫血，并发肺部感染、出血，最终导致多器官功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人徐某的死亡原因符合白血病致重度贫血，并发肺部感染、出血，最终导致多器官功能衰竭死亡。 附件： 检验图片：
