案例内容
【案情简介】
患者刘某因“咳嗽1月，乏力伴低热1周”，于2021年10月29日到某三甲医院住院诊治。2021年某月某日行“肝穿刺活检介入术”，术后约15分钟左右，患者即出现恶心、呕吐、心率加快、血压下降等临床症状与体征。后患者经医院积极抢救无效，于当日死亡。
【鉴定过程】
（一）检验概述 2021年11月10日在某殡仪馆行尸体解剖；2021年11月15日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片。 （二）检验方法 按照《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）及《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019） （三）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械； SWSJ-B-017自动组织脱水机； SWSJ-B-018轮转式切片机； SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （四）尸表检查 一般情况：尸体仰卧位，四肢伸展。身着殓装。尸长165.0cm，发育正常，营养良好。尸斑呈红色，位于尸体背侧未受压处，指压不褪色。尸僵已缓解。双下肢远端腐败静脉网形成。 头面部：黑发，长5.2cm。头部未见外伤，头颅无畸形。双眼闭合，球睑结合膜苍白，角膜混浊，瞳孔透视不清。鼻腔内棉球填塞。上、下唇黏膜未见损伤，牙齿排列整齐，无松动和脱落，舌位于齿列内，口腔内未见异物。双侧耳廓及外耳道未见明显异常。 颈项部：未见明显异常。 躯干部：两侧锁骨下见针孔，胸部正中见9.0cm×5.0cm范围皮肤印痕。右侧胸壁（腋中线平对8-9处）见一针孔。双侧胸廓对称，肋骨未及骨折。腹部平坦，未及包块及波动感。会阴部及背、臀部未见明显异常。 四肢：两侧肘窝见针孔，余未见明显异常。 （五）解剖检验 头部：常规开颅，头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血，颅顶骨未见骨折，硬脑膜完整，硬膜外及硬膜下未见出血，颅底未见骨折。 颈部：颈、胸、腹正中联合切开，颈部皮下肌肉未见明显出血，分离颈部肌肉，气管居中，甲状腺未及明显肿大，舌骨、甲状软骨、环状软骨未及明显骨折。咽、喉黏膜未见明显缺损、出血等，腔内未见明显异物，喉头无明显水肿，喉口未见狭窄。 胸部：胸部皮下散在小片状皮下出血，胸骨平4、5肋间隙水平横断，左侧第3～7肋骨及右侧第2～7肋骨前肋骨折（考虑为抢救时形成）。胸骨后纵膈小片出血，各器官位置、毗邻关系正常，胸腺被脂肪组织替代。左侧胸腔内见有血性液体，量约60ml；右侧胸腔见有大量暗红色血液及血凝块，量约1260ml，右侧肺脏膨胀不全；右侧腋中线第8、9肋间壁层胸膜外小片出血，从肋间后动脉近端注水试验，可见远端的肋间肌出血处有液体流出(说明肋间血管破裂)，并在相对应的右侧膈肌处见一针孔进入有胸腔；打开心包，心包腔内有约100ml淡黄色清亮液体；主动脉内膜见少量粥样硬化斑块；气管及两侧主支气管腔内未见明显异物。 腹腔：腹壁各层未见明显出血，腹膜光滑，腹壁脂肪层厚3.0cm。大网膜无粘连，探查腹腔，各器官毗邻关系、位置正常。肝、脾未伸出肋弓；胃、肠轻度胀气。肠系膜淋巴结未见肿大。腹腔内有血液及少许血凝块约100ml。 （六）脏器检验 脑：重1317g。蛛网膜下腔未见明显出血，脑表面未见明显挫伤，脑沟、脑回未见明显增宽或变浅。两侧颈内动脉、椎动脉、基底动脉、脑底动脉环以及前、中、后动脉未见明显粥样硬化或畸形变。大脑、小脑、脑干各切面未见出血、坏死灶，侧脑室无扩张、积血。小脑扁桃体部未见明显压迹。 心脏：重267g，大小为14.8cm×10.5cm×3.8cm。心外膜未见明显出血。依血流方向剪开心脏，心内膜未见明显出血，心腔无明显扩大，房、室间隔未见缺损，室间隔心肌呈大片灰白色纤维化。左室壁厚1.2cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.1cm。测各瓣膜周径：二尖瓣9.7cm，主动脉瓣7.6cm，三尖瓣9.7cm，肺动脉瓣8.0cm，各瓣膜光滑、薄。左、右冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄均为IV级。 甲状腺：重10g，表面及切面呈红褐色，肉眼未见明显出血、结节等。 肺脏：左肺重575g，大小为25.0cm×15.0cm×3.0cm；右肺重373g，大小为20.0cm×17.0cm×2.5cm。两侧肺膜完整，呈紫红色，光滑。切面呈红色，左侧肺挤压有明显泡沫状液体溢出，未及明显结节、空洞等；肺门淋巴结未见明显肿大。 食管：黏膜光滑，未见明显充血、出血、静脉曲张等。 胃：胃底至大弯下端为22.5cm。胃内容物为褐色粘稠物质，约160g，未闻及特殊气味。胃黏膜褶皱尚存，未见明显缺损、出血等。 肠：浆膜光滑，黏膜褶皱存在，未见充血、出血、缺损等。 肝脏：重1084g，大小为25.0cm×17.0cm×6.0cm。表面呈散在大小不一结节状，呈黄色，右叶膈面见一1.2cm长裂口，切面呈黄色，散在大小不一的红褐色结节；胆囊呈浅黄色，囊内未见结石。 胰腺：重126g，大小为20.5cm×5.0cm×1.0cm。表面及切面呈黄褐色，未见明显出血、坏死。 肾脏：左肾重150g，大小为11.0cm×6.0cm×3.0cm；右肾重130g，大小为11.2cm×6.0cm×3.0cm。双肾被膜完整，易剥离，表面红褐色，左肾表面见一直径1.0cm左右大小囊肿，右肾表面见多个直径0.5cm大小囊肿。切面皮、髓质分界清楚，双肾皮质厚均为0.7cm，肾盂、肾盏黏膜光滑，余未见明显异常。 肾上腺：左侧重11g，右侧重9g。两侧皮、髓质分界尚清，未见明显出血、结节等。 脾脏：重165g，大小为11.5cm×10.5cm×2.0cm.被膜完整，光滑，呈红色，无明显褶皱；切面呈暗红色，质地中等。 膀胱：腔内有100ml淡黄色清亮液体，余未见明显异常。 （七）组织病理学检查 脑：少许神经细胞坏变，部分细胞及血管周围空隙轻度增大；各部位脑实质未见出血、坏死灶，蛛网膜下腔未见出血，脑膜血管壁未见增厚。 心：心肌纵、横纹结构不清，部分心肌纤维扭曲、断裂，未见急性梗死灶；左心室壁及室间隔心肌片、灶状纤维化；心肌间质未见出血、炎细胞浸润；左心内膜片状纤维性增生、增厚；左、右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄均为IV级；左冠状动脉前降支粥样硬化斑块内见淋巴细胞、单核细胞灶性浸润，管壁外膜纤维性增生、增厚。 肺：右肺多数肺泡腔萎陷；左肺肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内见水肿液、脱落的肺泡上皮，有处见转移的肝癌细胞；支气管黏膜上皮脱落；间质及肺膜无殊。 肝：肉眼所见结节示有大小不一、核大、深染的肿瘤细胞，呈腺样排列；间质纤维组织增生伴小胆管胆汁淤积；大部分肝组织呈自溶性改变。 脾：可见小片肿瘤组织，肿瘤细胞核大、深染，呈腺样排列；大部分组织自溶。 肾：组织轮廓存在，精细结构消失；少数管腔内见蛋白管型，有处间质灶性出血。 胰腺：组织自溶。 肾上腺：偶见灶性淋巴细胞浸润，余无殊。 甲状腺：滤泡大小不等，上皮扁平，部分泡腔内胶质减少；间质未见出血、炎细胞浸润。 盆腔肿块：前列腺腺泡增生，有处见转移的肝癌细胞。 食管：被覆上皮尚完整，肌层见转移的肿瘤组织。 胃、肠：黏膜自溶，余无殊。 右侧胸第8肋间出血区：出血部位见组织断裂，并可见肋间后动脉一分支小动脉管壁损伤，周围呈片、灶状出血。 膈肌：有处间质见灶性中性粒细胞浸润，余无殊。 （八）毒化检测 据杭XX中心[2021]毒鉴字第XX号司法鉴定意见书示：所送被鉴定人的血液中未检出常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药。（附：常见安眠药指：安定、硝基西泮、罗拉西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥；常见有机磷农药指：敌敌畏、乐果、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷；常见鼠药指：毒鼠强）。 （九）法医病理学诊断 1.肝细胞性癌伴前列腺、脾脏、肺、食管等多处转移； 2.“肝穿刺活检介入”术后； 3.右侧第8肋间后动脉损伤伴出血，右侧胸腔积血1260ml，右肺萎陷，左肺水肿；腹腔积血（100ml）； 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病：左、右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄为IV级；心肌有片、灶状纤维化； 5.胸骨骨折、两侧前肋多发骨折；胸壁皮下片状出血。
【分析说明】
根据法医病理尸体检验、组织病理学检查、毒化检验，结合委托方提供的简要案情、病历材料等，综合分析认为： 1.本案被鉴定人血液中未检出常见安眠药、有机磷农药、鼠药，其因上述因素直接致死的依据不足。 2.经尸体检验、组织病理学检查，查见被鉴定人两侧前肋多发骨折、胸骨骨折及胸壁皮下片状出血；结合案情及病历材料，上述损伤其在抢救过程中，胸外按压时可以形成；此外，未查见存在典型的机械性窒息致死的征象存在。 3.经尸体检验及组织病理学检查，查见被鉴定人自身患有严重的肝细胞性肝癌伴多器官转移及严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病。同时，还查见被鉴定人右侧胸壁针眼、右侧第8肋间后动脉损伤伴出血（注水试验见血管破裂），右侧胸腔内见大量血凝块及积血（约1260ml），并见右侧膈肌肝穿处有针眼一处；肝右叶包膜见有小裂口，伴腹腔积血100ml等；结合被鉴定人在医院行“肝穿刺活检介入术”后不久，即出现有呕吐、心率加快、血压下降等全身不适及休克的临床症状与体征，并不久快速死亡的实际情况，综合分析认为：被鉴定人符合其在自身患有肝细胞性肝癌伴多发转移及冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，在行“肝脏穿刺活检介入术”时，穿刺针伤及右侧第8肋间后动脉伴出血，致右侧胸腔内大出血（积血），失血性休克伴右肺急性肺不张死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人符合其在自身患有肝细胞性肝癌伴多发转移及冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，行“肝脏穿刺活检介入术”时，穿刺针伤及右侧第8肋间后动脉伴出血，致右侧胸腔内大出血（积血），失血性休克伴右肺急性肺不张死亡。
