案例内容
【案情简介】
被鉴定人范某之女、0岁。2017年7月6日，范某在某区人民医院生产过程中，医生告知胎儿胎死腹中。
【鉴定过程】
（一）尸表检验： 1、女性新生儿尸体，尸长52.0cm，坐高：36.0cm，体重3420g。尸斑位于尸体未受压部位，呈紫红色，尸僵缓解。臀部及下肢见少量胎脂附着。头围35.0cm，胸围34.0cm ,腹围34.0cm；肩宽16.0cm，双顶颈13.0cm，枕颏19.0cm，前囟门直径1.0cm。 2、头面部：头部外形如常，黑色胎发。双眼闭合，睑、球结膜苍白，未见出血点。角膜重度混浊，瞳孔透视不清。鼻腔及外耳道未见异常分泌物，口唇粘膜淡紫色，舌位于齿龈间。 3、颈项部：未见异常。 4、躯干部：双侧胸廓对称等高，腹部柔软，未触及包块。脐带残端3.0cm，结扎线在位，余未见异常。 5、四肢部：四肢关节连续性良好，长骨无骨折，余未见异常。 6、会阴部：发育正常，未见特殊。 （二）解剖检验： 冠状切开头皮，头皮及帽状腱膜下无出血，双侧颞肌无出血，颅骨无骨折，颅内无出血。脑表面呈粉红色，质软如泥。脑重370克，经福尔马林固定后，14.0cm×12.0cm×4.0cm，切面未见出血及异常改变。 颈胸腹正中切开，颈部皮下组织、肌肉未见异常，气管居中，舌骨及甲状软骨未见骨折。扁桃体、咽喉未见异常，气管、支气管及食管未见异常。 沿肋骨表面剥离胸壁软组织，胸骨及双侧肋骨未见异常。打开胸腔，纵隔居中，心包光滑，心包腔内无积血，心脏未见异常。两肺淤血，胸腔内未见异常液体。腹壁脂肪厚0.5 cm，大网膜游离，各脏器位置正常，肝、脾无破裂，肠管未见异常。腹腔无积液。暴露脐带脐动静脉，肉眼未见异常 心：重14克，卵圆孔瓣膜尚未关闭。心脏各主要血管未见异常，瓣膜光滑未见异常。 肺：左肺重18克，右肺重27克，双肺、支气管及肺动脉通畅，切面未见特殊。双肺浮扬试验呈阴性反应。 喉管及气管长5.5cm，未见特殊。 肝：重117克，被膜光滑、完整，切面未见特殊。胆囊3.0cm×1.0 cm×0.5cm，壁厚0.2cm,粘膜未见特殊。 脾：重12克，切面未见特殊。 肾：左肾及肾上腺重18克，皮髓质分界清，皮质厚0.2cm，肾上腺未见异常。右肾重12克，皮髓质分界清，皮质厚0.3cm，肾上腺未见特殊。 胰腺：重4克，切面未见出血。 胃：粘膜未见异常。 肠：小肠长219.0cm，粘膜未见异常，结肠长37.0cm，粘膜未见特殊。阑尾长3.5cm，直径0.2cm，未见特殊。 垂体：直径0.2cm，未见特殊。 胎盘：胎盘重590克，18.0cmx14.0cmx4.0cm，胎儿面光滑，母体面光整，切面未见明显特殊。胎膜部分区域增厚，羊膜面粗糙，灰绿色，面积约10.0cmx8.0cm。脐带长42.0cm，直径0.8cm-1.0cm，脐血管三根，肉眼未见特殊。 （三）组织学检验： 1、脑：蛛网膜下腔及脑内血管扩张、淤血，胶质细胞及小血管周围间隙增宽,神经细胞内尼氏体消失。小脑各层结构清晰，蒲氏细胞核仁不清，尼氏体消失。 2、心：心肌间质水肿，部分心肌纤维呈波浪样变,部分心肌纤维灶状嗜伊红染色增强。 3、肺：支气管呈花瓣状，肺泡塌陷，部分支气管及肺泡扩张，肺泡内见胎粪小体及少量角化上皮等羊水有形成分。 喉头及气管未见著变。 4、肝：肝窦扩张、淤血，未见特殊，胆囊自溶。 5、脾：白髓散在，脾窦扩张、淤血。 6、肾：肾小球结构清晰，部分肾小管自溶改变。 7、胰腺：结构清晰，部分腺泡自溶。 8、胸腺：未见著变。 9、胃肠及阑尾：未见著变。 10、垂体：未见著变。 11、胎盘：成熟胎盘组织，部分绒毛变性，间质见少量纤维素坏死。部分区域胎膜羊膜下见大量炎细胞浸润，以分叶核白细胞为主，局部见坏死，脐带血管三根，局部脐动脉管壁内见散在及灶状炎细胞浸润，以分叶核白细胞为主。脐静脉淤血。 （四）法医病理学主要所见及诊断： 1、胎儿宫内缺氧，第一产程宫内死亡； 2、脑水肿； 3、部分肺泡腔内见胎粪小体及角化上皮等羊水有形成分； 4、心肌间质水肿，部分心肌纤维呈波浪样变,部分心肌纤维灶状嗜伊红染色增强； 5、急性绒毛膜羊膜炎；脐动脉炎； 6、多器官淤血、自溶。
【分析说明】
（一）病历摘要：范某,女,27岁,末次月经2016年10月1日,预产期：2017年7月8日,2017年7月5日入院.孕产史：足月产0次,早产0次,流产2次,现有0子0女。 分娩记录：患者于2017年1月6日21.10分离开分娩室,患者及家属决定行剖宫术结束分娩.胎心音120次/分,宫缩50秒间隔2分钟.于21.20分医生再次胎心听诊,胎心消失.查体宫口开大9厘米,胎膜已破,枕右后位, 胎头与宫颈之间触及脐带,脐带无搏动.立即床边超声,提示胎儿心脏搏动消失.于22.13分在手术室自然分娩一死女婴.诊断：孕39+4周 孕3产0 头位。脐带绕颈两周、死胎。 详阅病史资料：范某停经39+4周，阴道见红1日，于2017年7月5日8点59分入某区人民医院待产，7月6日21：20分（手术麻醉前）听诊胎心消失，立即床旁超声提示胎心搏动消失，确认胎儿宫内死亡。 （二）经系统解剖及详细的组织学检查见：范某之女脑组织水肿，心肌纤维呈波浪样变，灶状嗜伊红染色增强，部分肺泡腔内见胎粪小体及角化上皮等羊水有形成分，未见有先天性心血管系统疾病，颅内出血及胎儿畸形等。阅病史资料胎心记录：第一产程多次出现胎心低于100次/分，最低时为76次/分。胎膜破裂时见羊水微黄色，以上所见可证实：胎儿在第一产程时存在宫内缺氧。本中心鉴定组人员综合分析后认为：范某之女系因第一产程中宫内缺氧导致宫内死亡。 （三）本例导致胎儿宫内缺氧原因综合分析可能为：胎盘感染（急性绒毛膜羊膜炎，脐动脉炎）可导致胎儿宫内缺氧；第一产程（7月6日 16：20分）应用缩宫素静点，致宫缩增强，可加重胎儿宫内缺氧；超声提示胎儿脐带绕颈2周可致胎儿宫内缺氧；据医方所提供的病历材料分析，诊断脐带脱垂依据不足。
【鉴定意见】
综上所述，范某之女系因第一产程中宫内缺氧导致宫内死亡。 图1肝窦扩张、淤血↑ 图2脑水肿↑ 图3脐动脉炎↑ 图4急性绒毛膜羊膜炎↑ 图5肺泡内见胎粪小体及角化上皮↑图6急性绒毛膜羊膜炎（高倍）↑
