案例内容
【案例背景】
高尿酸血症又称痛风，是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。原发性高血压患者中，高尿酸血症的患病率在30-35%，尤其是未经治疗的高血压患者，血尿酸增高可高达约58%。血尿酸水平酶增加1mg/dl，发生高血压的危险就增加23%。研究表明，合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管事件的危险性也增加，有报道其发生心脑血管事件的危险性为尿酸水平正常患者的3-5倍，尿酸每增加50umol/L，心血管死亡危险增加14%，严重威胁患者生命安全。本案是江苏省东海强制隔离戒毒所对一名高血压伴高尿酸血症戒毒人员的诊疗案例。
【案例基本情况】
戒毒人员余某某，男，有6年的吸毒史，有5年多的高血压病史。入所体检时发现其血钾为2.56mmol/L，伴四肢乏力，无心悸、胸闷，给予补钾治疗后，血钾恢复至正常。追溯病史诉其3年前饮用啤酒后出现双足背发热、肿胀，后经口服秋水仙碱后可缓解，后每2-3个月发作一次，时有双膝关节发热、肿痛，后期口服秋水仙碱后症状缓解不明显，长期口服碳酸氢钠片碱化尿液治疗。入所1月后复查血钾为2.7mmol/L，无明显不适症状，给予口服“门冬氨酸钾镁”、“枸橼酸钾”补钾治疗，3日后复查血钾3.4mmol/L。在门诊予以“氨氯地平、依那普利”药物治疗，后因夜间患者突然出现双足背疼痛，第一跖趾关节疼痛，伴有局部发热、肿胀， BP180/110mmHg，初步诊断为高血压病3级（高危组）伴高尿酸血症，予以住院治疗。入院时心电图检查左室高电压，血甘油三酯3.18umol/L，X线示双足部分附骨及各跖骨基底部可见痛风石形成，关节间隙正常周围软组织肿胀，密度不均匀，余关节无异常。入院后停用秋水仙碱，改用别嘌呤醇和促尿酸排泄药立加利仙（苯溴马隆）50mg 每日一次；复方丹参改善循环，美洛昔康抗炎止痛治疗，氯沙坦片50mg 每日一次，非诺贝特 200mg每日一次。一月后患者关节疼痛明显减轻，肿胀消退，行动无明显受限，出院前血压平稳，血钾4.1mmol/L，血脂检测正常，复查血尿酸420μmol /L。
【案例思考】
（一）高血压合并高尿酸血症的治疗目前尚无明确定论，临床应对措施主要有： 1. 高血压伴有无痛风发作的高尿酸血症临床上以治疗高血压为主，选用药物时兼顾尿酸水平。 2. 高血压伴有痛风发作的高尿酸血症，此时治疗应重视痛风、高尿酸血症的治疗，避免使用具有升高尿酸作用的利尿剂，如噻嗪类等，同时选用抗痛风药物时，要考虑到该药物对血压的影响。三是高血压合并高尿酸血症时，要早期降尿酸治疗，可以延缓高尿酸血症合并高血压患者的肾功能损害。 （二）临床治疗中要因人施治，因病施策，提升疗效，选用药物时要注意药物特性： 1. 立加利仙（苯溴马隆）属苯溴呋喃衍生物，为促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸深度。特别需要重视降尿酸治疗对患者其他代谢综合征组分所带来的获益。 2. 氯沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能够对患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）进行抑制，防止释放醛固酮和血管收缩，可使外周血管扩张和血管阻力降低，降压效果明显。相关研究表明，氯沙坦还具有较好的降血尿酸效果。氯沙坦对肾小管的尿酸氨交换部位具有较强的亲和力，可促进尿液的pH 水平提升，防止发生尿酸结石。 3. 非诺贝特属第二代苯氧芳酸类药物，是临床上常用的调脂药物，它能够促进 uA 排泄，降低血尿酸浓度。非诺贝特主要是通过肾脏介导来降低血尿酸，其快速降uA时不易引起痛风急性发作的特性可能与其抗炎特性有关。、 4. 患者长期口服碳酸氢钠片碱化尿液治疗，在纠正酸中毒的同时，可使血浆钾向细胞内转移，碱性药物用量越大，血钾降低越明显。同时，对于容量依赖性高血压使用利尿剂要慎重。
