案例内容
【案例背景】
青藏高原地区具有独特的地域特点、气候特点以及饮食习惯，是肝囊肿类疾病易发高发地域。吸毒人员自身健康基础条件差，较常人易感染多种疾病，机体防御不敏感，大多数吸毒人员病发后的疼痛感等病发反应被吸食毒品掩盖，临床上表现不明显，在入所体检时患疾情况不易被发现，具有较强隐蔽性。
【案例基本情况】
（一）基本情况 强戒人员马某，女性，46岁，初中文化程度，无固定职业，青海省西宁市人。从2008年吸食海洛因，2015年开始伴吸甲基苯丙胺类毒品，二次强戒，强戒前吸食毒品种类为甲基苯丙胺类。入所自诉失眠、精神差，记忆力减退，经体检生命体征平稳：T 36.6℃,P 82次/分，R 19次/分,BP 135/80mmHg。 现病史：该学员在习艺车间进行生产劳动期间，右上腹疼痛剧烈，呈持续性胀痛，难以忍耐，经对症休息无明显好转，来卫生所就诊。自诉偶尔右上腹胀痛十多年，无明显不适。无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战。 既往史：2015年6月患胆囊炎，对症保守治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 体格检查：T 36.6℃,P 82次/分，R 19次/分,BP 135/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹、黄染及皮下瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育如常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，胸骨无压痛。双侧呼吸动度一致，语震相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软无压痛及反跳痛，未及腹部包块，肝、脾肋下未及，右上腹叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分。脊柱无无畸形，活动度正常。四肢关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。肱二、三头肌腱反射，跟、膝腱反射正常存在，双巴氏征、布氏征、克氏征未引出。 辅助检查：肝肾功能基本正常，HIV阴性，梅毒阴性、乙肝及丙肝阴性，心肌酶正常、尿、便常规阴性，尿毒阴性。 心电图：窦性心律，心肌缺血。 腹部彩超：提示肝脏多发囊肿，最大者8.0*4.0CM。 （二）初步诊断及会诊 1. 初步诊断 （1） 肝囊肿 （2） 慢性胆囊炎 2. 院外会诊 根据检查病例、资料，结合学员症状、体征，全所医务人员进行病例讨论、研判病情，及时到省红十字医院会诊，明确诊断及制定治疗方案。考虑学员患病的特点及监管场所的安全性，决定聘请省红十字医院专家来所治疗，彩超引导下实施肝囊肿穿刺置管引流。 （三）治疗过程及效果 1. 一般治疗：首先做好隔离工作。隔离病房严格单独管理，保持室内通风良好，注意个人卫生及环境卫生，严格物品消毒，杜绝共用物品。加强营养支持，增强抵抗力及免疫力。 2. 手术过程：患者取平卧位，局部麻醉生效后，常规消毒铺巾展单，彩超引导下定位，将PTC穿刺针置入囊肿中心，移除针芯，回抽证实为囊液，抽取囊液送检。在抽吸过程中，超声实时监视引导并及时调整针尖位置，确保穿刺针尖位于囊腔中心，抽尽囊液后注入5ml利多卡因，麻醉囊壁后抽出，注入无水乙醇，注入剂量控制为囊液的1/4，总量小于50ml，反复冲洗后尽量抽尽，迅速退针并局部压迫，手术时间30分钟。观察10分钟后患者未诉不适，无菌纱布包扎固定，术毕。手术医师一人，彩超医师一人，护士一人。术后保持引流通畅，观察引流液性状、色、量，术后3天拔除引流管。术后一月、三月、六月复查彩超，囊肿愈合良好。 3. 临床特点：由于青藏高原饮食习惯及地域特点，我省肝囊肿发病率高。本例学员肝囊肿属于非寄生性肝囊肿，病史10余年，右上腹胀痛的症状持续存在，但吸食毒品的镇痛作用掩盖了肝囊肿带来的疼痛感，入所后经规范戒毒治疗，疾病本身带来的右上腹胀痛得以显现而发病。开腹肝囊肿切除、肝叶切除、腹腔镜下肝囊肿开窗去顶等，但均需全麻，住院时间长、手术风险高、并发症多。近年来超声技术的普及及患者对术后美观的要求，综合考虑学员患病的特点及监管场所的安全性，卫生所决定采用肝囊肿超声引导下穿刺引流治疗为最佳术式。 囊肿穿刺引流治疗的原理是利用无水乙醇将囊壁具有分泌功能的细胞成分脱水、变性、坏死；改变其生物膜蛋白与脂质比例，使其转运氨基酸的运输能力降低，钙的内流异常，导致细胞死亡失去分泌功能，囊肿内液体减少，产生无菌性炎症，导致囊壁粘连、纤维组织增生，逐步囊腔闭合、消失；从而达到临床治愈的目的。该术式具有创伤小、痛苦轻、费用低、安全性高、术后美观等特点，特别适用于多发肝囊肿及位置较深囊肿的治疗，具有明显的优势，是一种安全有效的治疗方式。 4. 心理治疗：戒毒人员患病在诊疗过程中与普通患者不同，心里压力大，疑惑多。首先让其如实了解病情、治疗经过及预后效果，保证其知情权；其次以医生专业知识讲述疾病的诊治过程，帮助其正确认识疾病治疗的必要性，慢性疾病治疗的长期性；同时稳定情绪，给予足够的关心、真诚沟通，消除学员的顾虑，使其信任医生、拉近医患距离，增加治疗的信心，积极配合治疗。
【案例思考】
吸毒人员很少关注自己的健康状态，平日吸毒，无视疾病的存在，大部分吸毒人员认为身体不适是停吸后的戒断症状，毒品的危害导致吸毒人员身体基础条件差，机体防御机制不敏感，病变的临床表现被掩盖。本例学员肝囊肿病史10余年，但吸食毒品掩盖了肝囊肿带来的疼痛感，入所经规范戒毒治疗后，疾病本身带来的右上腹胀痛得以显现，导致病史迁延长、临床症状重，增加治疗难度。特别是戒毒人员疾病诊断、治疗过程中与常人存在的差异，造成戒毒医疗工作出现很多新问题、新挑战，探索肝囊肿的治疗方法和治疗理念，是我省戒毒医疗工作面临的重点课题。
