案例内容
【案情简介】
2021年5月9日，死者XX因“黑便2天”入住XX市人民医院消化内科。入院诊断：上消化道出血。入院后多次发生呕血，并多次进行输血等治疗。5月11日行“急诊胃镜检查”和“胃角溃疡内镜下钛夹止血术”治疗。5月14日晚再次呕血，再次胃镜下止血效果差，拟行外科手术治疗，进入手术室，患者突发心跳呼吸停止，抢救后转ICU治疗。2021年5月15日清晨患者死亡。 病历资料摘要：据XX在XX市人民医院住院病历摘要：入出院时间：2021年5月9日至2021年5月15日。现病史：2天前开始无明显诱因下出现解黑便，柏油样。主诉大便次数不多，约2-3次，入院当日解黑便1次后出现昏厥，遂入院急诊。患者既往有痛风病史，服用相关药物，拟“消化道出血”收住入院。入院情况：T：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：106/63mmHg。神志清楚，精神稍软，贫血貌，全身皮肤及巩膜未见黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐未闻及杂音，腹平软，未及胃肠型，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢，双下肢不肿。入院后血常规显示血红蛋白偏低且持续下降：入院当天为69.0g/L（5月9日），后续检测分别为54.0g/L（5月10日）、51.0g/L（5月11日）、45.0g/L（5月13日）、50.0g/L（5月14日）、62.0g/L（5月15日）。据病程录记载，入院后多次进行输血治疗，输血成分主要为悬浮红细胞，输注量每次1.5～3.0单位不等。据2021年05月11日病程录和2021年5月12日胃镜治疗记录记载，患者夜间突发呕血，暗红色，量约800ml，立即予开放静脉通路、补液扩容、备血输血等对症治疗，行急诊胃镜检查。术中见食管黏膜充血水肿，见大量血性液体反流。胃角：黏膜充血水肿，见大小约1.2*1.5cm溃疡，覆白苔和血痂，触之易出血，予以9枚钛夹夹闭溃疡创面，夹闭后予以生理盐水+去甲肾上腺素喷洒。喷洒后见创面无活动性出血；并见十二指肠球部黏膜充血水肿，伴条状溃疡，覆白苔，球后可见环状皱襞。术中确诊胃角溃疡伴出血，溃疡中央见大血管裸露，予行内镜下钛夹止血，反复冲洗后未再见渗血，术后安返病房。据5月14日病程录和急诊胃镜止血记录记载， 20：06起患者出现冷汗，呕暗红色液体，量共约300ml，BP：123/60mmHg，P：120次/分，考虑有活动性出血。急行电子胃镜，入境顺利，胃底见大量鲜红色液体，胃角黏膜充血水肿，见大小约1.2*1.5cm溃疡，上覆钛夹，见血管喷血，予以6个钛夹夹闭，后仍有少许渗血。据2021年5月14日晚间病程录和2021年5月15日凌晨ICU入科记录记载， 22：05患者回病房，查体：P：90次/分，BP：86/40mmhg，重度贫血貌，烦躁嗜睡，患者有失血性休克，胃肠外科会诊建议急诊备血手术。22：20进入手术室，心跳呼吸停止，瞳孔散大、大动脉搏动消失，立即予以心肺复苏，气管插管、开放颈外静脉，取消手术，23：00心跳恢复，请ICU会诊，转入ICU进一步治疗并予以呼吸机支持，止血，抗休克，防止感染，输血输血浆等综合治疗，效果不佳，深昏迷，GCS3分，大剂量升压药物应用下血压难以维持。据2021年5月15日00：43抢救记录记载，病情及其危重，随时可能再次心跳骤停而死亡，难以逆转，充分告知病人家属，同日05：00时分，与家属充分沟通后家属签字出院。出院诊断：呼吸心跳骤停，心肺复苏后综合症，胃角部溃疡，上消化道大出血，失血性休克，痛风。 委托双方共同出具“关于XX毒化鉴定情况说明”：2021年5月18日委托双方出具“关于XX毒化鉴定情况说明”：排除安眠药、有机磷农药、毒鼠强等毒物中毒的可能性。
【鉴定过程】
（一）尸表检查 于死后3天解剖，尸体已解冻。全身衣着已更换寿服。 尸长172cm，发育正常、营养可。皮肤无黄疸，弹性中等，无明显水肿，无出血，无褥疮。全身皮肤苍白，尸斑浅淡，位于腰背部未受压处，指压不褪色。顶部发长1.5cm，色黑。双侧角膜中度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm，双侧巩膜苍白、无出血、无黄疸，结膜苍白、无出血。鼻腔及双侧外耳道未见分泌物及出血，翻动尸体时口腔见血性液体流出，上下唇苍白，舌位于齿列内，未见牙齿缺损。双侧颈部未见明显压迹、缢痕等，甲状腺及淋巴结未及肿大，胸廓对称，腹部及背部平坦，未见皮损。会阴部呈成年男性外阴，未见明显异常。双肘部内侧、右侧腹股沟见针孔伴青紫，左内踝见针孔伴皮肤青紫，双手指甲轻度紫绀，双足趾甲苍白。 （二）尸体解剖检查 自左、右耳后冠状切开头皮、皮下组织及肌肉，未见明显出血。环形锯开颅骨，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见明显出血，取出脑组织，颅盖骨、颅底骨未见骨折和缺损。 沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上纵行切开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织。舌骨、甲状软骨、胸骨、肋骨等未触及骨折。腹腔见180ml淡红色清亮液体，无脓苔及粘连，各脏器原位，腹壁皮下脂肪厚2.0cm。肝左叶未及剑突下，肝右叶未及右肋弓，脾未及左肋弓，肠系膜淋巴结未及明显肿大。横膈高度：左侧平第4、5肋间，右侧平第4、5肋间。胸腔对称，各脏器原位，左侧胸腔积液150ml淡红色清亮液体，右侧210ml淡红色清亮液体，双侧胸腔无粘连。心包腔内见约35ml淡红色清亮液体。 提取全脑、心脏、双侧肺脏、肝脏、胰腺、脾脏、双侧肾脏和肾上腺、胃肠、甲状腺等脏器，常规甲醛固定后进行病理检验。 （三）器官检查及组织病理学检查 脑：重1390g，大小脑双侧对称，表面沟、回结构尚清晰，色泽苍白，眼观未见明显脑组织挫伤、血肿。切开检查见大、小脑切面灰白质分界清，各处检查均未见挫伤、出血，双侧脑室无积血，双侧基底节区未见出血。分别于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、脑垂体、中脑、脑桥及延脑等多处取材，镜检见脑实质内均见冻融痕迹，神经细胞周隙增宽，脑血管周隙增宽，大部分血管腔内空虚，未见出血、挫伤、坏死等病变。 胸腹腔大血管：从髂总动脉剪开至主动脉弓处，主动脉内膜尚光滑，少量黄白色斑点。经腹主动脉处取材，镜检见主动脉壁三层结构完整，内膜局部轻度增厚，未见粥样斑块形成。 上消化道及上呼吸道：依次剪开食管、气管。食管黏膜光滑，未见溃疡、破损；打开食管下段至贲门，可见血性液体涌出；气管通畅，黏膜光滑，气管下段及左、右支气管腔未见异物阻塞，喉头未见明显水肿、出血。喉头镜检见部分黏膜上皮自溶，表面见红细胞附着，周围软组织内见散在单核细胞浸润。食管镜检见三层结构清晰，内膜层见复层扁平鳞状上皮覆盖，未见出血、坏死改变， 心：重307g。表面光滑，形态正常，质地较软。按血流方向依次剪开各心房、心室，各处心内膜光滑，腱索、乳头肌未见粘连、出血。各瓣膜周径测量：二尖瓣9.0cm，三尖瓣13.0cm，主动脉瓣6.0cm，肺动脉瓣6.5cm。左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.3cm。冠状动脉开口大小及位置未见异常，入口通畅，未见粥样斑块形成，肉眼检查右冠状动脉主干、左冠状动脉主干、前降支及旋支未见狭窄。经左、右心室、窦房结、房室结、乳头肌、冠状动脉主干及分支等多处取材，镜检见部分心肌细胞纵横纹模糊、断裂，未见炎症、坏死、出血等改变；右冠状动脉主干、左冠状动脉主干、前降支三层结构完整，各冠状动脉内膜局部增厚，未见管腔狭窄。 肺：左肺重700g,右肺重700g。双肺表面光滑，双肺前部颜色苍白，触之捻发感，双肺背部暗红色，切面暗红色，局部质实。经左、右肺各叶多处取材，镜检见肺组织自溶改变，部分间质血管扩张、淤血，部分肺泡扩张改变，局部肺不张、肺水肿，并见肺泡壁透明膜形成，部分肺泡腔内见均质红染的水肿液。 肝：重1200g，大小为30.0cm×16.0cm×6.0cm。表面光滑、棕黄色，切面暗红色，未见出血、梗死灶等。经肝左、右叶多处取材，镜检见肝小叶结构轮廓可见，肝细胞自溶改变，肝窦空虚，血管空虚。 胆囊充盈，胆汁黄绿色，未见结石，黏膜未见异常。镜检见黏膜自溶明显，黏膜及黏膜下层未见出血及炎症改变。 脾：重88g，大小为13.0cm×7.0cm×1.5cm。表面皱缩、暗红色，切面暗红色。镜检见脾小结散在分布，中央动脉结构清楚，脾窦空虚明显。 肾：左肾重135g，大小为12.5cm×6.5cm×3.5cm，右肾重130g，大小为12.5cm×6.05cm×3.0cm，双肾包膜易剥离，表面暗红、无颗粒，切面皮髓质分界清，皮质厚度均为0.5cm，未见出血。镜检见肾实质内肾小球散在分布，部分血管空虚，肾小管水肿、大部自溶，灶性肾小球纤维化、玻璃样变，周围间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，未见明显出血等异常。 肾上腺：双侧肾上腺共重30g，皮质层浅黄色、中部深褐色。镜检见双侧肾上腺皮髓分界可辨，皮髓质细胞部分自溶，未见出血及炎细胞浸润。 胰：重125g，大小为27.0cm×4.5cm×1.5cm，表面淡红色，切面分叶状，无出血。镜检见胰腺大部分细胞自溶，腺泡结构及胰岛细胞结构显示欠清，实质未见出血及炎细胞浸润。 胃、十二指肠以及大小肠：胃内见暗红色血性液体及血凝块，量约1400ml，未闻及酒精、农药等特殊气味。胃表面光滑，胃小弯距幽门8.5cm处见一处大小为2.0cm×1.5cm胃溃疡，并见10个钛夹，钛夹集中于溃疡一侧，胃内见2个脱落的钛夹。十二指肠球部眼观见一线性表浅溃疡形成，表面少量炎性渗出，未见明显出血。下消化道大、小肠表面光滑，无粘连，未见出血，剪开肠管见血性液体，未见成形大便，收集大、小肠内血性液体约1000ml；直肠内未见成形大便，肠内容物暗红色，色泽如血便。经胃、胃溃疡灶、胃术区、十二指肠、回盲部及阑尾多处取材，镜检见胃角部溃疡呈现典型的消化性溃疡病理性改变：溃疡处粘膜明显缺损，形成较深溃疡；溃疡周围黏膜胃溃疡周围黏膜见肠上皮化生；溃疡表面可见炎性渗出物和坏死组织，可见多量炎症细胞浸润，溃疡表面深层可见多量陈旧性肉芽组织和片状纤维疤痕组织，镜检还观察到溃疡边缘黏膜和黏膜肌层与固有肌层融合。溃疡底部陈旧性肉芽组织和片状纤维疤痕组织中可见多个中、小动脉内膜增厚，管壁玻璃样变，呈现增殖性、硬化性动脉内膜炎改变，尤在胃溃疡底部见一较大血管呈现硬化性动脉内膜炎改变。 十二指肠球部溃疡处镜下可见粘膜浅表溃疡形成，表层可见炎性渗出物，未见明显出血。 甲状腺镜检见甲状腺滤泡组织增生，滤泡大小不一，部分滤泡内见均质红染的胶质成分，部分间质血管扩张淤血，未见炎症及出血。 （四）法医病理学诊断 胃溃疡钛夹夹闭术后；胃溃疡（消化性溃疡）（大小2.0cm×1.5cm）伴大出血，消化道积血（胃内见血性液体及血凝块约1400ml，大小肠内见血性液体约1000ml）；十二指肠浅表性溃疡（消化性溃疡）； 休克肺；多器官血管腔空虚（脑、肺、肝、肾脏等）；肝窦、脾窦空虚；局灶性间质性肾小球硬化；多器官（胰腺、肾脏、肾上腺、脑、肝、脾等）组织不同程度自溶。
【分析说明】
1.根据本次法医病理学尸检及组织病理学检查结果，被鉴定人XX主要致死性病理改变为胃溃疡（大小2.0cm×1.5cm）伴上消化道大出血（胃内见血性液体及血凝块约1400ml，大小肠内见血性液体约1000ml），休克肺以及多器官血管腔空虚（脑、双肺、肝、肾脏、脾脏等）等失血性休克病理性改变。 本次法医病理学检查证实被鉴定人XX胃内距幽门8.5cm胃小弯侧胃角处见一大小为2.0cm×1.5cm胃组织缺损，即胃溃疡，并见其内有10个金属钛夹，钛夹夹持于溃疡内。经探查胃内另见2个脱落的钛夹。检查大、小肠表面光滑，剪开肠管见血性液体，收集大、小肠内血性液体大约1000ml，暗红色。 本次法医病理学检查还证实被鉴定人XX十二指肠球部存在浅表性溃疡，未见明显出血。 经组织病理学检查溃疡处胃壁组织，呈现典型的消化性溃疡病理性改变：溃疡处粘膜明显缺损，形成较深溃疡；胃溃疡周围黏膜见肠上皮化生；溃疡表面可见炎性渗出物和坏死组织，可见多量炎症细胞浸润，溃疡表面深层可见多量陈旧性肉芽组织和片状纤维疤痕组织，镜检还观察到溃疡边缘黏膜及黏膜肌层与固有肌层融合，提示溃疡形成时间较久。溃疡底部陈旧性肉芽组织和片状纤维疤痕组织中可见多个中、小动脉内膜增厚，管壁玻璃样变呈现增殖性、硬化性动脉内膜炎改变，尤在胃溃疡底部见一较大血管呈现硬化性动脉内膜炎改变。溃疡底部疤痕内的中小动脉增殖性动脉内膜炎，管壁增厚是胃溃疡的并发症之一，可因较大血管被侵蚀破裂大出血引起失血性休克而危及生命（参见《病理学》 全国高等院校教材 供8年制及7年制临床医学专业等用 陈杰 李甘地 主编 人民卫生出版社 第3版??第260页；《法医病理学》 丛斌 主编 人民卫生出版社， 2016 年，第 5 版 第406页）。本例中胃溃疡底部增殖性、硬化性动脉内膜炎可因受溃疡形成后长期胃酸及消化液侵蚀而导致血管破裂出血。 结合肉眼检查，镜下未发现食管、十二指肠、胃（除胃角溃疡部位外）的其他部位以及下消化道存在致命性出血灶和损伤性病变。 法医病理学检查还发现被鉴定人XX还存在休克肺和多个器官血管腔空虚（脑、双肺、肝、肾脏、脾等）等病理改变，此系被鉴定人XX经历急性失血性休克时的继发性病理改变。 结合送检单位提供临床资料，被鉴定人XX于2021年5月9日因“血便2天”入院。入院后一周内被鉴定人XX血常规检测中血红蛋白从入院时的69.0g/L（5月9日，持续下降，最低时达到45.0g/L（5月13日），经多次输血抢救，死前仍然为低值62.0g/L（5月15日00：14），未纠正到正常。这些临床资料提示被鉴定人XX入院后上消化道出血持续存在，与本次法医病理学检验所见一致。 送检单位提供临床资料还表明被鉴定人XX于2021年5月11日夜间突发呕血，遂行内镜下置入金属钛夹止血（9枚），4天后（5月14日）因行急诊胃镜止血，术中仍见胃底见大量鲜红色液体，胃角黏膜充血水肿，见大小约1.2*1.5cm溃疡，上覆钛夹，见血管喷血，遂增加6枚钛夹夹闭，术后仍有少许渗血。在稍后临床准备对被鉴定人XX行胃大部切除术过程中突发呼吸、心脏骤停，经抢救无效死亡。这些临床资料提示，即使进行了内镜下置入金属钛夹止血，但出血情况仍然存在，是形成急性失血性休克和继发休克肺的病理学基础，亦与本次法医病理学检验所见一致。 2.根据本次法医病理学尸检及组织病理学检查结果，被鉴定人XX除胃溃疡和上消化道出血外，其他主要器官（如心脏、肺、肾脏、肝脏等）未检见严重原发性器质性疾病，故排除心、肺、肾、肝等脏器严重原发性器质性疾病致死的可能。 3.根据本次法医病理学尸检及组织病理学检查结果，被鉴定人XX全身体表及主要器官亦未检见致死性机械性损伤改变及机械性窒息征象，结合送检案情材料及病历资料，可排除死者毕光贵因机械性损伤、机械性窒息所致死亡的可能。 4.委托方双方提供材料表明否定XX因安眠药、有机磷农药、毒鼠强等常见毒（药）物中毒致死可能性。 综上所述，被鉴定人XX符合胃溃疡（消化性溃疡）并发上消化道大出血，经胃镜下钛夹夹闭术后仍出血不止，继而导致急性失血性休克形成循环、呼吸衰竭而死亡。
【鉴定意见】
依据现有材料综合分析认为，可排除被鉴定人XX因机械性损伤、机械性窒息所致死亡的可能，被鉴定人XX符合胃溃疡（消化性溃疡）并发上消化道大出血，经胃镜下钛夹夹闭术后仍出血不止，继而导致急性失血性休克形成循环、呼吸衰竭而死亡。 图1示眼观胃内见大量血性液体及血凝块广泛性肠出血坏死 图2示眼观胃溃疡大小为2.0cm×1.5cm，并见10个钛夹 图3示镜下典型的消化性溃疡形成。溃疡底部多量纤维结缔组织及纤维瘢痕形成，下方可见多量小动脉内膜增厚、玻璃样变等血管硬化性改变。（HE X4）
