案例内容
【案例背景】
精神活性物质成瘾的核心问题是长期使用精神活性物质后中枢神经系统产生了可塑性变化。多次复吸者对事物的看法和世界观也会发生一些改变，主要表现为：对一切事物都产生怀疑、不肯定、偏执，对他人和社会缺乏信任与安全感，对挫折过于敏感，情感冷漠，思维贫乏，对伤害他人缺少内疚感，丧失了基本的社会道德。我所收治的戒毒人员有部分因为长期吸毒所导致的人格障碍，严重影响场所安全，不利于戒毒康复的组织。
【案例基本情况】
一、患者基本情况 患者女，43岁，长期吸食冰毒9年，小学文化，本次因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年。 入所后民警反映：患者在班内经常与她人发生口角争执，情绪不稳，冲动，发脾气，精力旺盛，总疑心其他人针对自己，调班后仍与同屋她人发生争吵，疑心舍友看不起自己，在说自己坏话，为此精神科会诊。 个人史：患者3岁母亲去世，14岁父亲去世之后独自在外打工，初中文化，未婚。病前性格敏感多疑，情绪不稳，冲动，自卑。 家族史：阴性。 既往史：高血压，目前服用硝苯地平缓释片10mgBID，血压控制尚可。 二、综合检查 查体：一般情况可，BP：125/70mmHg，心率70次/分，心率齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如，病理征未引出。 辅助检查：血常规、生化大致正常。心电图：正常心电图。 精神检查：意识清，定向力完整，主被动接触好，对答基本切题，语速语量适中。自诉：最开始吸毒是因为朋友介绍，吸食冰毒后自觉精力充沛，可以几天不睡觉，持续一段时间后自行缓解。后吸食冰毒量逐渐增加，且无法控制，并且停止吸食冰毒时未出现精力充沛，兴奋的躁狂样表现，否认既往曾出现过幻觉。吸食冰毒后性格变得更加敏感多疑，总爱发脾气，同时又很自卑，认为自己没有父母，别人看不起她。认为别人说什么都不缺，是在暗示自己什么都没有，别人把东西放在仓库就是为了不让自己用，因此与他人发生争吵。在公安机关戒毒所时脾气大，经常与他人发生冲突，甚至动手，疑心只针对同宿舍认识自己，了解自己情况的人，对陌生人不会，对管教民警及医生均不会。吸毒前也总是容易和别人发生冲突，敏感，自卑，否认被害妄想。否认既往曾有情绪高涨与情绪低落的表现，否认思维被洞悉感，否认被控制及被影响。智能基本正常，情感反应协调，自知力缺乏。 三、诊断及依据 诊断：情绪冲动，偏执型人格障碍。 诊断依据：该患者吸食毒品量逐渐增加，对于毒品存在明确的渴求与耐受性增加，此次主要表现为偏执，情绪不稳，自卑。患者的疑心达不到妄想的程度，更多是由于患者敏感与自卑的心理因素诱发，且造成患者人际交往，社会适应不良的问题。患者既往性格便敏感多疑，自卑，情绪冲动，长期吸食毒品加重了患者的偏执，多疑，故此考虑诊断情绪冲动，偏执型人格障碍。 鉴别诊断： 偏执型精神分裂症：患者表现偏执，疑心，情绪不稳，故需考虑本病，但患者的疑心达不到妄想的程度，为自卑敏感所致，且患者无其他阳性症状及阴性症状，情感保留完整，故不考虑本病。 双相情感障碍：患者情绪不稳，伴有自卑，敏感的问题，故需考虑本病，但患者无情绪高涨与情绪低落的表现，与躁狂及抑郁的心境不符，情绪不稳继发于患者的敏感自卑，故不考虑本病。 四、实施情况 （一）药物治疗。给予奥氮平2.5mg/d稳定情绪，劳拉西泮抗焦虑，辅助睡眠，定期复查血常规、生化及心电图。奥氮平是一种阻断多种神经递质的抗精神病药物，其作用机制涉及的神经递质较多（多巴胺D1、D2、D3和D4受体，5-HT2A、5-HT2C、5-HT3受体，儿茶酚胺受体，α1-肾上腺素能受体，毒覃碱受体的乙酰胆碱M1；中枢神经受体的组胺H1受体等）。因奥氮平其作用受体较多，故此能够有效的稳定情绪，改善患者的歪曲认知，故此选择给予患者小剂量的奥氮平治疗。 （二）认知治疗。告知患者目前症状需服药治疗，服用药物是为了稳定情绪，服药初期可能会有嗜睡的不良反应，安抚患者情绪。同时开展个体心理咨询，初期与咨询师建立良好的个人关系，给予心理疏导或心理教育，降低患者的怀疑和不信任，减少患者的敌意，从而建立比较信任和稳定的关系。鼓励参加团体心理治疗，增进与她人的关系。访谈中发现患者的敏感自卑为最主要的原因，患者潜意识的认为她人都看不起自己，因此心理治疗着重与改善患者的错误认知，建立积极正向的引导，鼓励患者与他人交际，通过她人的反馈得到正向的反馈，从而改善与她人的关系。同时以讲座的方式，提高患者对物质成瘾的认知，了解毒品对于自身、家庭及社会的危害，唤醒患者对于家庭的渴望，强化患者的治疗动机，引导戒毒人员合理规划回归社会后的生活，重新建立良好的人际支持系统，最终达到防止复吸的目的。 （三）团体生物反馈疗法。应用团体生物反馈疗法缓解患者的焦虑情绪，以一周一次的频率进行，两个月为一周期，通过观测HRV指标，及时调整治疗方案。 （四）其他辅助治疗。1、嘱民警加强看护，因奥氮平镇静作用较强患者可能出现嗜睡的不良反应，嘱严防摔倒摔伤，患者目前情绪不稳，严防冲动伤人，密切关注患者情绪变化，不适随诊。2、建议适当的运动，当运动量超过一定量时，身体内会产生一种叫做内啡肽的物质。这种物质可以使人产生愉悦感，缓解情绪，减轻压力。 五、诊疗效果 该患者服药5周后，情绪较前明显稳定，与舍友关系较前改善，偏执症状较前缓解，精神检查:意识清，定向力完整，被动接触好，情绪相比较之前明显稳定，疑心相比较之前明显减少，饮食睡眠较前改善，否认幻觉妄想，情感反应协调，自知力部分。
【案例思考】
一、注意毒品成瘾与人格障碍的影响。有研究发现，有人格障碍的人滥用毒品和成瘾的危险性比正常人高许多，一项关于吸毒者的调查报告发现：86%的人在吸毒以前具有人格异常、心理异常和精神异常，而毒品恰恰是她们在空虚、挫折、压力之下解脱与逃避的消极方法。成瘾以后，将加剧之前已有的人格障碍和心理异常，形成一种恶性循环。 二、注意疑心症状与关系妄想的区别。关系妄想是指患者把周围环境中一些自己无关的现象都认为有关联的妄想，患者感到周围的一事一物均与自己有关，或具有某种特殊意义。本案例中的患者既往性格便敏感多疑，自卑，情绪冲动，长期吸食毒品加重了患者的偏执多疑，此次的疑心症状更多是由于患者敏感与自卑的心理因素诱发，也包括长期吸食冰毒加重了患者人格的改变。 三、注意人格障碍与精神疾病的区别。不能单纯把人格障碍的患者归于普通精神疾病，需要全面考虑，才能对症治疗，科学戒治。需要针对不同戒毒人员的人格特征，结合实际，开展教育引导和宣教，尤其是冰毒对人体的危害，比传统毒品海洛因的危害更大，依赖性更强，更易产生幻觉及冲动行为，对社会安定影响也更为严重。
