案例内容
【案例背景】
不宁腿综合征（RLS）,又称为不安腿综合征，是一种主要累及腿部的神经系统感觉运动障碍性疾病。具体来说，患者会在静息状况下出现难以形容的双下肢不适感。不宁腿综合征引起的疼痛，普通的阵痛药物很难完全缓解疼痛造成的困扰，很多吸毒人员用海洛因代替阵痛药的现象较为普遍。
【案例基本情况】
一、全面了解患者病情 病史：患者赵某强，男，63岁，已婚，2021年12月因“间断双下肢疼痛3年，加重一个月”收入院，患者自诉1996年前在牌友的影响下吸食海洛因，初始吸食0.1-0.2g/天，以后为获得更好的感觉不断加大吸食剂量，最多时1.0g/天，2004-2005年前在家人的劝导下，有两年时间未再吸食，即出现烦躁不安、打哈欠、多汗、四肢酸痛、失眠、社恐等不适症状。不过在朋友的引诱下，重新复吸海洛因。3年前双下肢无明显诱因出现不适，日间双下肢皮肤深部痒、胀，偶发刺痛，夜间疼痛明显，不可耐受。口服非甾体抗炎疼痛药疼痛不能缓解，就诊于北京回民医院，诊断为“不宁腿综合征”。 2020年7月被强制隔离戒毒，一月前出现双下肢乏力，胀木不适，夜间明显，来我院后。因为腿部疼痛，入睡困难，睡眠质量极差，甚至彻夜不眠，夜间只能通过散步来减少疼痛。伴口苦，目干，心烦。吸食海洛因26年，既往高血压病史，无冠心病、糖尿病等病史，丙肝病史，否认伤寒、结核等病史，否认药物、食物过敏史。 体格检查：身高166cm，体重56kg，体温36.1℃，血压167/104mmhg，最高时血压182/102mmhg，心率78次/分，呼吸节律18次/分，神情语利，回答切题，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，鼻唇沟对称。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征，双下肢无浮肿。 内科检查：双下肢动静脉血管超声彩超（2021.12.27）：左下肢动脉斑块形成、双下肢小腿皮下组织水肿；心脏彩超（2021.12.27）：左室舒张功能减低、三尖瓣微少量返流、主动脉退行性改变；腹部彩超（2021.12.27本院）：肝多发囊肿、胆囊结石。HIV抗体阴性、丙肝抗体阳性。 心理测评：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估正常。 二、初步诊断 中医诊断：不寐肝火扰心 西医诊断：1.不宁腿综合征；2.使用阿片类物质（海洛因）依赖综合症；3.高血压3级（很高危）；4.睡眠障碍；5.慢性丙型病毒性肝炎。 诊断依据及鉴别：1、患者海洛因滥用史26年；2、停用后出现烦躁不安、打哈欠、多汗、四肢酸痛、失眠、社恐等戒断症状，再次使用后症状迅速缓解；3、对海洛因有强烈的心里渴求，明知有害，仍反复使用，且不能控制使用剂量和频次；4、辅助检查。 该戒毒人员为滥用海洛因多年，主要应与与甲基苯丙胺依赖综合征、精神活性物质所致精神病性障碍鉴别。 一是与甲基苯丙胺依赖综合征鉴别：该戒毒人员无甲基苯丙胺类物质滥用史，尿液甲基苯丙胺检测阴性，既可鉴别。二是与精神活性物质所致精神病性障碍鉴别：该戒毒人员无精神活性物质所致精神病性障碍所伴有的幻觉、被迫害妄想、嫉妒妄想、易激惹、兴奋和冲动行为等精神症状，自知力完整，故可鉴别。 三、治疗情况 （一）药物治疗 初入所时，以治疗不宁腿综合征为主，后因疼痛，每晚彻夜不眠，起夜10余次，予奥沙西泮、盐酸普拉克苏片、甲钴胺、维生素B1口服，效果不明。每晚只能保持2-3个小时的睡眠，甚至彻夜不眠，遂请我科会诊，查病人，自诉入睡困难，间夜明显，双下肢疼痛，右侧疼痛明显，乏力，时有心烦，大便干，每日一次，舌红苔少，左脉弦右脉沉。中医诊断为不寐，证型为肝火扰心型。予耳穴贴敷，取穴：神门，肝，脾，胆，心，皮质下，内分泌，枕，颞。中药处方予以柴胡龙骨牡蛎汤合四藤一仙汤加减，柴胡12g、川芎15g、枳壳20g、陈皮15 g、香附15g、茯苓30g、龙骨20g、牡蛎20g、代赭石20g、生地黄15g、牛膝15g、钩藤10g、鸡血藤20g、海风藤10g、络石藤10g、威灵仙10g、炙甘草6g汤药口服。治疗1周，患者自诉耳穴和中药治疗后双腿疼痛减轻，失眠症状好转，能保证7个小时的睡眠，起夜次数也有10余次减少至2-3次。继续汤药联合耳穴治疗三周之后，双腿疼痛感消失，可睡至早晨大队正常起床时间，保证每晚8小时稳定睡眠，起夜次数也减少至1-2次，病情稳定。 （二）心理治疗 药物滥用依赖者通常戒断动机较强，例如本案中海洛因滥用者的戒断动机比较强烈。该戒毒人员多次复吸海洛因的原因为解决躯体性疾病，因此躯体化问题表现相对突出，临床中配合心理干预更为重要。本例患者主要采用认知行为干预疗法、动机性访谈技术、正念技术。心理治疗主要分为两个阶段： 第一阶段：入院第1-2周。在与患者建立咨询关系的基础上，在患者治疗服用汤药一周后逐步开始辅以呼吸放松训练、正念技术，从而帮助患者改善睡眠。呼吸放松训练1次/天，持续两周；正念3日/次，持续两周，并根据患者的病情变化做出相应调整。 第二阶段：入院第3-4周。此阶段患者的躯体症状得到的有效的改善，身体状态好转。在此基础上，适当介入心理干预。 1、运用认知行为疗法，普及阿片类的药理作用、依赖机制知识，以历史经验教训，周围身边案例分享，使患者对海洛因依赖有科学的认识，知道为什么会形成依赖，从鸦片战争开始中医治疗是如何在这两百年里帮助患者戒掉毒瘾的，从而减轻患者对海洛因依赖的担心，增加戒断的信心。 2、运用动机性访谈治疗技术，强化戒断动机，与患者探讨成瘾治疗大致需要经历的过程，现在的治疗已经进行到哪一步了，哪些方面需要戒毒人员自己做出努力。同时，协助其自己制定出所后的防复吸方案，应对腿部疼痛反复发作的应急处置预案，帮助患者参与进来，更好的恢复社会功能。 （三）其他辅助治疗 我所自创戒毒康复项目：穴位按摩操。每天午睡、晚睡之前做一遍，时间约10分钟，达到凝神益智，疏肝解郁的作用，并通过背诵戒毒口诀的方式强化戒毒认知。穴位按摩操口诀：百会太阳与印堂，开窍醒神效力彰，内关神门定神志，合谷太冲调阴阳，中脘配合足三里，疏肝解郁吃饭香，九穴合用标本治，戒毒之路保安康。同时，每周开展三次八段锦与踏板操的练习，每次15分钟，持续6周。 四、治疗效果 戒毒人员经过系统的中药及耳穴治疗和心理干预后，腿部疼痛的问题已经缓解，睡眠质量得到有效改善，从彻夜不眠到能安稳睡眠8小时，复查肝肾功能，结果均显示正常。
【案例思考】
一是躯体治疗为引。不宁腿综合征在西方人种中多发，亚洲人发病少见，国内尚无相关流行病学资料。一般夜间症状加重：典型者在23点至次日凌晨四点最为严重，故常常严重影响患者睡眠，该戒毒人员在社会上通过海洛因的镇痛作用，缓解该病带来的疼痛反应。被强制戒毒以来，普通的抗炎镇痛药物达不到缓解疼痛的效果，从而导致睡眠障碍，严重时彻夜不眠。一是患者较为痛苦，二是夜间也影响其他戒毒人员睡眠质量，为大队管理带来风险。以此疾病为介入靶点，解决疼痛问题、睡眠问题，管理问题、安全问题就迎刃而解了。 二是以中医治疗为主。随着中医治疗案例的增多，利用中药配合耳穴的方法介入，辅助以穴位按摩操及八段锦等康复手段，临床效果显著。运用中医汤药的整体性，针对性及灵活性，通过方剂的加减化裁，能够达到更好的治疗效果。如本方中通过运用祝谌予先生的四藤一仙汤的疏通经络，养血活血，解痉镇痛的作用治疗不宁腿综合征造成的疼痛，配合治柴胡龙骨牡蛎汤调理睡眠，情绪。搭配耳穴神门，肝，脾，胆，心，皮质下，内分泌，枕，颞，效果显著。 三是以心理干预为辅。心理治疗配合药物治疗的综合治疗方法在临床当中被广泛应用且效果显著。尤其是躯体性疾病与药物依赖并存的情况下，更应该及早的介入心理干预疗法，同时也要通过心理评估与社会因素评估反证是否对躯体性疾病存在影响。
