案例内容
【案情简介】
2017年4月11日15:05，患者马某丈夫打电话诉患者腹痛，医生嘱其立即来医院就诊。于15:52患者由120车送入X县中医院。患者面色苍白，腹痛剧烈，急诊彩超，可疑左侧附件异常，腹腔可见积液，在送往妇产科的电梯中休克。于16:18开始抢救，16:40抢救无效，患者死亡。
【鉴定过程】
一．尸表检验。女性成人冷藏尸体。身长165.0cm。发育正常，营养良好。前胸可见5处方形电除颤印记。左肘窝可见1处针痕样改变。左腕内侧可见1处针痕伴4.0cm×1.0cm皮下出血。左手背可见6处针痕，其中1处针痕周围伴1.5cm×0.7cm皮下出血。右腕内侧可见1处针痕伴1.5cm×1.0cm皮下出血。左手指甲重度紫绀，右手指甲轻度紫绀。右足背可见1处针痕样改变。 二．解剖检验。左、右侧胸腔分别可见50ml、60ml淡红色澄清液体。切开腹壁见大网膜稍局限于上腹部。腹腔可见1970ml积血和凝血块。体积与死者手拳相仿，重321.7g。心外膜光滑，未见出血点。冠状动脉未见异常。喉头未见水肿。气管及支气管腔内可见少量淡红色泡沫样液体。双肺饱满，叶间裂可见少量散在出血点。左叶膈面上部可见大小为2.0cm×1.5被膜下出血。脾脏：被膜皱缩，皱褶清晰，质软。切面暗红色，含血量少。肾脏：切面皮、髓质境界清楚，髓质红色，含血量少。胃肠：胃内可见约10ml棕绿色液态内容物。局部胃粘膜可见少量散在出血点，未见坏死及穿孔。近回盲部的结肠浆膜可见9.0cm×6.5cm暗红色变色，其余肠管未见异常。子宫及附件：子宫体部体积为9.0cm×8.0cm×4.0cm。子宫腔内可见胚胎，并可见绒毛样组织。左、右侧卵巢大小分别为4.0cm×2.2cm×1.2cm、3.5cm×2.5cm×1.5cm。左侧卵巢下方子宫阔韧带与长6.0cm的肠管粘连。双侧卵巢表面和切面均可见大小不等的囊腔，大者0.7cm×0.4cm，小者0.3cm×0.2cm。左侧输卵管壶腹部可见3个大小分别为1.1cm×0.8cm×0.7cm、0.7cm×0.5cm×0.3cm和0.7cm×0.5cm×0.2cm的囊肿，右侧输卵管壶腹部可见2个大小分别为1.1cm×0.9cm×0.8cm、0.7cm×0.6cm×0.4cm的囊肿，囊壁光滑，囊内充满澄清囊液。双侧输卵管局部管腔狭窄，其中左侧输卵管峡部可见长1.2cm破裂口（图1），周围伴1.5cm×1.0cm出血，破口对应的输卵管腔内可见绒毛样组织。 三．组织病理学检验。心肌：心外膜可见较多脂肪组织和局灶性淋巴细胞浸润。冠状动脉未见异常。部分心肌细胞肥大及空泡变性。心肌间质疏松水肿、血管扩张、含血量少。喉头及气管：喉头粘膜上皮部分脱落，局部上皮下可见少量淋巴细胞浸润。气管粘膜完全脱落，粘膜下可见少量淋巴细胞浸润。肺：间质血管及肺泡壁毛细血管扩张充血，局部肺泡腔内可见粉染水肿液。局部肺泡腔内可见大量红细胞。部分肺泡扩张，间隔变窄、断裂，融合成较大的含气囊腔。肝：中央静脉及肝窦扩张，含血量少。部分肝细胞空泡变性。脾：脾窦含血量少。胃肠：胃粘膜固有层可见局灶性淋巴细胞浸润，余未见异常。小肠粘膜部分自溶，固有层可见少量淋巴细胞浸润。结肠粘膜自溶，固有层可见少量淋巴细胞浸润。子宫及输卵管：胚胎附着处子宫内膜呈妊娠期增厚，并可见朗格罕氏巨细胞及合体细胞构成的绒毛和胚胎组织。实质小动脉呈内膜增生和管腔变窄。输卵管妊娠破口处：可见较多红细胞、淋巴细胞、少量纤维蛋白和少量蜕变的绒毛组织（图2）。卵巢：实质内可见囊腔，囊壁光滑，囊内充满粉染囊液，余未见异常。
【分析说明】
1.经尸体解剖检验和病理组织学检验，本例全身皮肤、粘膜苍白，尸斑量少；腹腔可见1970ml积血和凝血块，左侧输卵管峡部可见长1.2cm破裂口，周围伴1.5cm×1.0cm出血，破口处的输卵管腔内可见绒毛样组织。镜下输卵管破口内可见较多红细胞、淋巴细胞、少量纤维蛋白和少量蜕变的绒毛组织。同时，本例多脏器呈缺血性改变。以上变化符合异位妊娠（输卵管峡部）自发性破裂引起腹腔积血导致失血性休克的病理学改变。 2.根据《法医病理学》（丛斌主编）记载：受精卵在子宫体腔外着床并生长发育，称异位妊娠，习惯上又称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠，但以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠95%左右。异位妊娠几乎都发生流产甚至自发性破裂，引起剧烈腹痛和腹腔内积血。发病急、病情重，很快出现脉搏细数、血压下降、意识丧失等休克症状和体征，如不及时抢救可因失血性休克死亡。
【鉴定意见】
综上所述，本例死者符合异位妊娠（输卵管峡部）自发性破裂引起腹腔积血导致失血性休克死亡。
