案例内容
【案情简介】
李某某，女性，1989年3月出生，2011年9月12日，被鉴定人摔伤在淮南某某医院就诊，医院诊断右肱骨下段开放性骨折伴桡神经损伤、左下肢开放性损伤、骨盆骨折，后行右肱骨切开复位内固定术，被鉴定人于2014年4月14日行内固定取出术，而部分螺丝钉被医院告知无法取出。原告认为：被告医院违反了医疗规范和常规在内固定术前没有履行其向原告的告知义务，且手术病历出现大量错误，二次手术也无法进行，给原告造成多次手术伤害，患者认为院方存在完全过错。2014年11月4日完成鉴定，出具了鉴定意见书。
【鉴定过程】
2014年10月22日下午在本所召开了医疗听证会。会上医患双方陈述的要点如下：患方：医院违反了医疗规范和常规在内固定术前没有履行其向原告的告知义务，且手术病历出现大量错误，二次手术也无法取出内固定物，给原告造成多次手术伤害，患者认为院方存在完全过错。医方：医院诊疗符合诊疗常规，患者因自身因素致内固定物无法取出，院方无责任。2014年11月4日安徽世平司法鉴定所完成鉴定，并出具鉴定意见书。 病历资料摘要 1、2011年9月12日-2011年10月19日淮南某某医院住院病历记载（住院号：1116XX0）：主诉：高处坠落伤两小时余伴右上臂疼痛，活动受限。 现病史：患者半天余前不慎从六米余高处坠落伤，感右上臂疼痛，活动受限，医院急诊，清创缝合术并石膏固定，为进一步诊治拟“右肱骨开放性骨折，全身多处外伤”收住院，病史中不发热，无头痛，无恶心呕吐，无昏迷史，呼吸平稳，无胸闷头痛，无尿频尿痛，患者自发病以来精神可，大小便未见异常。 专科检查：右上臂及肘部肿胀，下段见一2cm左右挫裂伤口伴污染，深至肌层，压痛，可及骨擦感，活动受限，末梢血运可，右拇指，食指指背主管麻木，伸拇活动可，左胸部及小腿中下段前侧分别见3cm、2cm左右伤口伴污染，深至筋膜，末梢血运及感觉可，右髋部压痛，髋关节活动尚受限，末梢血运感觉可。 实验室及器械检查：X线：右肱骨骨折，骨盆骨折。 初步诊断:全身多处外伤：1、右肱骨下段开放性骨折伴桡神经损伤；2、左下肢开放性损伤；3、骨盆骨折。 2011年9月30日行下腔静脉滤器置入，术前诊断：左下肢深静脉血栓。手术经过、术中出现的情况及处理：患者取仰卧位，术区消毒铺巾，取右侧股静脉为穿刺点，局部麻醉满意后，以Selinger技术穿刺右侧股静，置入5F导管鞘，引入5F猪尾导管，导管经左侧股静脉插管造影，确定肾静脉开口及下腔静脉分叉开口，再更换6F长鞘，经6F长鞘送入滤器及释放装置，使长鞘头端位于腰3椎体上缘水平，固定释放装置后外拉外套管使滤器逐步释放至固定于下腔静脉，再次更换5F Pig导管于下腔静脉造影，见滤器位置形态良好，撤除导管、导管鞘顺利结束手术。术中无不适，术毕拔管，穿刺点按压20分钟后加压包扎，术毕安返病房。 2011年10月3日行切开复位内固定术，术前诊断：全身多处外伤：1、右肱骨下段开放性骨折伴桡神经损伤；2、左下肢开放性损伤；3、骨盆骨折。手术经过：1、麻醉成功后，去平卧位，消毒、铺巾。2、取左（此处记载错误应该是右）段外侧纵形切口长约16cm，逐层分离，注意止血，由肱二头肌外侧缘进入，游离桡神经并加以保护，充分显露骨折端，见左（此处记载错误应该是右）肱骨中下段粉碎型骨折，清理骨折端血肿，复位，于肱骨前侧后外侧以两枚钢板螺丝钉固定；活动肢体见固定固牢，冲洗，止血，C型X光机透视下效果满意，清点纱布器械无误后，逐层缝合切口，内置引流负压管一枚，术毕包扎，手术顺利，麻醉满意，术中出血300ml，输A型血红细胞1单元，无输血反应，术后患者安返病房。 出院情况：一般情况可，生命体征平稳。 出院诊断:全身多处外伤：（1）、右肱骨下段开放性骨折伴桡神经损伤；（2）、左下肢开放性损伤；（3）、骨盆骨折。 出院医嘱：1、加强营养，注意休息；2、我科随访。 2、2014年4月8日-2014年4月28日淮南某某医院住院病历记载（住院号：1406XX6）：主诉：右上臂摔伤术后2年，取出内固定。 现病史：患者2年前不慎摔伤右上臂，当时即感右上臂疼痛，活动受限，至我院就诊行X线检查示：右肱骨下段骨折，住院行“切开复位内固定术”，出院后回家休养，定期复查，现复查，X线片示骨折愈合可，准备取出内固定，门诊拟诊“右肱骨下段陈旧性骨折（取出内固定）”收住我科，病史中患者精神可，饮食睡眠正常，大小便未见异常。 专科检查：脊柱正常，无畸形。可见右上臂长约12cm陈旧性手术疤痕，无红肿、渗出，右肩及右肘关节活动可，末梢血运及感觉可。 病程记录：病情评估：患者体质良好，病种较简单，目前病情稳定，通过患者病史、查体及X线等诊断明确，具备手术指征，一般手术风险及难度相对较小、但内固定物有不能取出可能，住院时间短。住院费用相对低，具体情况需完善入院检查后综合评估。 2014年4月11日术前讨论：手术指征：诊断基本明确，保守治疗效果不佳，患者有进一步手术治疗愿望，检查未见明显手术禁忌症，术前准备情况，辅助诊断需要的检查已经完成，暂时无需增加其他检查。总结：患者诊断基本明确，手术指征明确，术前未见明显手术禁忌症，手术有望取得良好疗效，准予手术，但是手术仍有一些潜在手术风险（感染、再次骨折、内固定无法取出、桡神经损伤等）。 2014年4月14日行取钉术，术前诊断：右肱骨下段陈旧伤骨折（取内固定）。手术进过：臂丛麻醉满意后，患者平卧位，常规消毒铺巾戴无菌手套，右上臂外侧下段原切口层次切开，长约14cm，仔细辨认组织，层次切开，保护桡神经，充分显露内固定，见肱骨下段，两块钢板螺丝钉固定，给予取钉，取出两枚螺钉后，余螺钉与骨质咬合紧密，两枚螺钉孔划扣，无法取出，向患者及家属说明术中情况，若强行取出，必然给骨质造成损失，手术创伤大，感染，再次骨折，桡神经损伤几率增大，并有可能仍无法取出内固定等情况，患者及家人经考虑后，放弃取出内固定，冲洗切口，查无活动性出血，清点器械纱布无误，放置负压引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，手术顺利完毕。术中出现的情况及处理：手术顺利，无特殊情况出现。出院情况：患者无明显不适，食欲、睡眠良好。出院医嘱：1、注意休息加强营养；2、继续营养神经治疗，避免辛辣饮食，若桡神经恢复较差，则二期行功能锻炼；3、四周后复诊，门诊随访。
【分析说明】
遵循医学科学原理及法医学因果关系准则，审阅委托人提供的现有送检材料（经双方指证，材料真实），并经专家会诊，综合分析如下： 被鉴定人李某某干活时摔伤，2011年9月12日到淮南某某医院就诊，医院诊断右肱骨下段开放性骨折伴桡神经损伤、左下肢开放性损伤、骨盆骨折，后行右肱骨切开复位内固定术，手术顺利。被鉴定人于2014年4月14日行内固定取出术，而部分螺丝钉被告知无法取出，上述记载符合案情。 内置物取出术是骨科临床工作最常见的手术，由于近年来采用内固定治疗骨折的比例显着增高，相应的并发症也在增多，如钢板断裂、钢钉及髓内针弯曲折断、骨折成角发生畸形愈合等，导致内固定取出难度增加（例如螺钉旋出困难、断钉、钢丝取出困难等情况）。 首先，本案中被鉴定人手术取内固定时，螺钉与骨质咬合紧密，且有两枚螺丝钉划扣，无法取出内固定；一般情况，螺丝钉滑扣的主要原因有：1、螺头凹槽太浅，钢质过软；2、操作时选用的旋凿不合规格或使用不得法，致使凹槽边缘损坏，不能取出；前者主要是手术前选材不科学造成的，后者则是手术时操作不规范引起的。无论是选材或者是操作上医院存在明显不足之处。 其次，一般肱骨骨折取内固定时间为：内固定置入后1-1.5年。并且医师在病人出院时，应该告知病人定期做影像学检查，从而易于观察内固定术后的愈合情况及判断取出内固定的时间。根据被鉴定人第一次出院医嘱记载，被鉴定人内固定术后出院，医师没有尽到提醒告知义务，没有告知被鉴定人何时复查骨折影像学资料，何时行功能锻炼，何时负重，何时取出内固定物等。这使得被鉴定人在内固定术后两年多才返回医院复查X线片及取内固定，这也一定程度上延误了取内固定的最佳时期。由于出院医嘱没有清楚详尽的告知被鉴定人出院后继续复诊情况及锻炼注意事项，医院存在一定的不足。 再次，尽管说内固定材料一般是相对较稳定且能长时间存留体内的、一般不会对健康带来影响的金属物质，但考虑到本案中被鉴定人年纪较轻，钢板不能取出，需过长时间存留在体内。由于金属内固定物长期滞留体内的风险还没有足够的经验，再说这种金属内固定物，长期存留体内可能会发生金属电解、过敏、腐蚀、断裂、导致遮挡性的骨质疏松等等。另外钢板存留时间过长，由于骨质的修复，骨痂会包埋钢板，给后期取出带来更大难度，同时也给被鉴定人健康、精神带来一定的负担。 最后，本案中医院在书写病历时存在马虎大意、不够严谨的现象;被鉴定人第一次病历曾多次出现左右部位混淆，如“取左上臂中段外侧纵形切口长约16cm，逐层分离，注意止血，由肱二头肌外侧缘进入，游离桡神经并加以保护，充分显露骨折端，见左肱骨中下段粉碎型骨折…”加黑体字处原本是“右”被医院错写为了“左”。虽然只是病历书写错误，没有带来原则性过错，但这也体现了医师工作得马虎不严谨，且这可能给以后其他医院诊治造成误导。从这方来说，被告医院存在一定不足。 尽管医院存在以上不足之处，但被告医院没有强行取出内固定是符合被鉴定人自身情况的。肱骨骨折取内固定手术本身风险较高。这是因为从解剖学上来说，肱骨接触断面相对小，而经常承受旋转剪切应力，若强行取出内固定造成了再骨折风险较高；另外桡神经在臂后区的肱骨肌管内，伴肱深血管紧贴于肱骨的后面。因而若强行取出内固定，造成桡神经损伤的风险相对较高。经过专家会诊及本所检查证实：被鉴定人目前右肱骨骨折及桡神经损伤，治疗后恢复较好，没有留下明显的后遗症及不适症状，就目前情况来看，被告医院没有强行取出内固定是符合被鉴定人自身利益的。就目前我国现有的医疗器械设备及医疗水平，内固定不能取出的情况时有发生，据统计约占30%左右无法取出。这其中虽有个别医生主观的过错造成的、但根本原因应归咎于目前我国现有医疗设备及医疗水平的不足，这属于不可抗拒的客观因素。关于被鉴定人质疑被告医院置入的内固定质量问题，经本所审阅病历证实：被告医院置入的内固定有相应的合格证、许可证号、注册号、标准号等，符合有关法律法规的规定，手术操作是规范的。另外被告医院术前尽到风险告知义务，被鉴定人同意并签字承担相应的风险责任。 综上所述，目前被鉴定人钢板存留体内无法取出，是由于不可抗拒的客观因素（目前我国现有医疗设备及医疗水平的不足）发生发展转化的，属于主要因素；被告医院操作上存在着一定的不足之处，在一定程度上延误了病程，同时也给被鉴定人精神及身体健康造成一定的伤害，属于次要因素，院方医疗过错参与度拟为15%-20%。
【鉴定意见】
淮南某某医院在李某某的诊疗过程中存在着一定的不足之处，在一定程度上延误了病程，同时也给被鉴定人精神及身体健康造成一定的伤害，属于次要因素，院方医疗过错参与度拟为15%-20%。
