案例内容
【案例背景】
多次进出戒毒所的戒毒人员对于自己能否戒断毒瘾几乎都已经失去信心，在强制隔离戒毒即将解除重新回归社会时，通常感到彷徨，担心重蹈覆辙。 MR混合现实技术是我所引进的虚拟现实技术，利用MR技术1:1构建高仿真易复吸环境，帮助戒毒人员进行不同场景的拒毒训练，逐步减轻其心理上对毒品的依赖和渴求。 短程动力学治疗是一种基于心理动力学基本原理的面谈心理咨询。在咨询过程中帮助戒毒人员找到其无意识的情感或冲突既心瘾的根源，并引导戒毒人员觉察自己成瘾动机，在此基础上协助戒毒人员重新构建新的生活动机，促进其人格系统的完善，彻底摆脱心瘾。
【案例基本情况】
H，男，47岁，中专文化，离异（2019年3月，在其强制隔离戒毒期间，妻子通过法院提出离婚），没有孩子。H为家中老大，有个弟弟，家庭经济条件一般。H从小因为父母工作忙，且要照顾弟弟，被多次寄养到亲戚家。弟弟由父母养育长大，父母与弟弟的关系更亲近。父亲对H管教比较严苛，母亲在其多次戒毒后对其失望不再理他。因长期注射毒品，H现患有丙肝，家族无精神疾病历史。 1.H主诉： 我是从14岁开始学坏的抽烟、逃学，没少挨打。20岁与女友分手后沾染上毒品，一个月成瘾。我试图用吸毒挽回女友，因为女友曾帮助朋友戒毒，故心存侥幸期待女友也会帮助自己戒毒，从而挽回关系。结果关系没有挽回，却从此陷入毒品的漩涡。在后面27年中，我反复进出各戒毒所，一直未戒断毒瘾。这次戒毒我感觉自己的身体情况大不如从前，明显感觉到自己变得特别容易沮丧、敏感多疑。随着解戒日期的临近，我常常想如果出去再吸，可能自己命不久矣。最近，有失眠的情况越来越多，时常会感到莫名的紧张和不安（肌肉会紧绷，心慌），食欲也不佳。希望在出所前能得到咨询师的帮助，缓解我失眠心慌的状况，帮助我戒断心瘾，增加防复吸的能力，不想再这样下去了。 2. 咨询师观察 H自主性自我功能相对完整（抽象概括能力、整合/组织能力、现实检验功能、自我保护）衣着整洁，思维清晰，语速平稳，表达力较好；情绪较有波动。 3. 评估与诊断 H的情况可能是因为常年海洛因成瘾，戒断后期出现的心境低落，抑郁情绪。海洛因成瘾障碍是属于DSM-5物质相关成瘾障碍分类下的疾病。物质相关障碍是一种由使用精神活性物质导致的精神障碍。个体长期滥用某种物质后，躯体和药物相互作用引起的精神方面和躯体方面的改变，多表现为沮丧、敏感多疑。 同时H即将解除强制隔离戒毒，重新回归社会家庭，这个现实事件刺激H回忆起过往的复吸经历，引发H的焦虑情绪。因为焦虑情绪随着解戒日期的临近逐渐加重，所以H出现一系列的躯体症状：失眠、食欲不佳、肌肉紧张，心慌、躯体不适等。 4.对H进行心理测查结果： SDS（抑郁量表）得分为72分，高于标准分表明H中度抑郁；SAS（焦虑量表）得分69分，高于标准分表明H中度焦虑。根据以上鉴别，H诊断为中度焦虑抑郁情绪。 5.原因分析： 生物因素：近期食欲和睡眠质量都有下降，身体机能受到影响。 社会因素：即将回归社会担心自己再次复吸。 心理因素：①个体长期滥用某种物质后，产生心理上与躯体上强烈而不能克制寻觅该种物质的状态，并期望重复使用该物质体验心理快感。（例如：我担心出所后会忍不住去找海洛因）；②阿片类物质滥用，戒断症状会出现悲伤的心境，抑郁；③焦虑症状，感到紧张不安，对未来担心。 【方案制定】 一.确定咨询目标： 根据以上的评估与诊断，咨询师与H共同确定咨询目标： 1. 具体目标与近期目标： 1）.缓解焦虑抑郁情绪 2）.探寻起心瘾的根源 2.最终目标与长期目标： 帮助H形成更健康的心理机制，戒断心瘾，健康生活。 二.咨询方案的制定 构建个案化概念化，对H相关病理特征，相关心理防御机制，心理发展水平及平行关系等方面开展相应的工作。 本案例H的心理问题，属于长期物质滥用引发的一系列抑郁焦虑等情绪。目前在戒毒所里内H躯体的戒断反应已经清除，但H的悲伤心境及抑郁情绪一直持续。同时H即将解除强制隔离戒毒回归社会家庭，这一现实因素刺激H，让其回忆起过往失败的戒毒经历，引发H对未来的焦虑和担忧。根据上述情况，先对H开展回归前的拒毒训练，提升H的拒毒能力及信心，缓解其焦虑情绪。再运用动力学治疗对H深层的心瘾问题开展系列针对性的治疗。 时间：每周1次，每次50~60分钟，共20次 咨询地点：心理矫治中心MR拒毒训练室及心理咨询室。 三．实施情况 本案例咨询一共开展20次治疗（其中包含MR拒毒训练7次、短程心理动力治疗16次、MR认知康复训练5次，心理咨询过程中治疗方法相互交叠使用）。 第1—2次治疗： 对H进行摄入性谈话，收集H吸毒史、成长史。与H建立良好的咨访关系，一起商定咨询目标，咨询师告知H将采用的治疗方法及治疗方案。 对H开展心理评估：毒瘾评估、戒毒意愿评估、SAS、SDS 评估结果：H的毒瘾评估结果为H对毒品的依赖程度较高，戒毒意愿强烈。SDS（抑郁量表）得分为72分，高于标准分表明H中度抑郁；SAS（焦虑量表）得分69分，高于标准分表明H中度焦虑。 第3—7次治疗： 根据H的自诉曾经多次在KTV与毒友一起吸食毒品，故在对H开展MR拒毒训练时，选择在虚拟的KTV场景中进行吸食情境再现。通过心率、血压监测及眼动追踪，观察并记录H的对毒品的渴求反应。通过眼看，耳听，手触的感官刺激，重新激活H吸食毒品的记忆。待H吸食毒品欣快记忆的窗口期被打开时，及时植入不良的体验（恶心、恐惧、眩晕等），更改H过往吸食毒品时的欣快记忆。回归社会生活后，当再有类似场景触碰到H的吸食记忆时，将会同时激活H被新植入的不良记忆，以此增加H对毒品的抗拒能力。 第8—15次治疗： 在开展MR拒毒训练的基础上开展短程心理动力学治疗，在治疗中采用动机性晤谈，依靠和咨询师互动交流让H的戒断动机得到提升，赋能H完善并增强其自主性自我功能，协助H构建具有实效的戒断动机，重建H的自体客体关系，形成更健康的心理机制。 H在咨询过程和咨询师探讨了二十多年吸食海洛因的心路历程，在咨询师的引导下H逐渐看到自己沉沦毒品的表象和过去未曾觉察的深层动机，既早期紊乱依恋关系导致H对爱和依恋的表达存在严重偏差。 在亲密关系中H具有边缘型人格特质，边缘型人格的一个特点是因为害怕亲密关系的消亡，而先逃离亲密关系。在H讲述的亲密关系中，每当关系亲密时H就会担心害怕亲密关系会消亡，进而选择逃离亲密关系，在这个过程中H会做许多破坏和伤害亲密关系的事，吸食毒品就其中一项。这样的亲密关系模式与H童年时期未建立起安全的亲密关系有关，从H记事起，H的童年生活中总是在对父母讨巧卖乖，但父母对H的关爱一直有欠缺，H甚至经历过几段长时间的“抛弃”，被送到远方亲戚家寄养，长期反复的依恋关系挫败导致H形成对亲密关系建立的习得性无助。成年后的H为了让自己在亲密关系中不被伤得那么重，一旦在亲密关系中嗅到不安全的因素，H就率先开始逃离，抛弃亲密关系（如果伤痛不可少，那伤害至少由我来控制一部分——由我来决定分离的时间）。同时H也完成了对父母的认同，从受害者成为施害者一如当年父母抛弃他，现在由他来抛弃与他亲密的客体。 边缘性人格第二个特点是自体客体融合焦虑，当H跟一个人关系亲近的时候，他就会出现自体客体融合焦虑，这份焦虑推动H跟对方拉开距离或切断关系，虽然每次H以为对方好为缘由，其实不过是合理化自己在亲密关系中发生的破坏性行为，其真实目的是缓解自己在这个关系中体验到的焦虑，免除自己的罪疚感。 不良的依恋关系模式导致了H的边缘型人格特质，吸食毒品正好可以从多个方面帮助H破坏、逃离、建立亲密关系： 1. 海洛因的抑制作用让H的思维迟缓意识丧失，这可以帮助H“逃离”在亲密关系中体验到的焦虑情绪； 2. 逃离亲密关系，太近的亲密关系激发H不安（因为过往经验告诉H亲近的关系接下来是可怕的分离/抛弃/伤害），害怕信任。（过多的抛弃导致了H偏执性的不信任感），如果吸毒被强制隔离戒毒，那就可以从物理距离拉开与亲密客体之间的距离，从而降低H对亲密关系的惧怕和担忧。 3. 以让自己受伤的方式，来期待获得客体关爱，（吸食毒品，获得关注和怜悯），以期待亲密关系不中断（第一次沾染毒品也是为了换回分手的女友）。 4. 当H在亲密关系中受到伤害时，H通常采用的防御机制是反向形成：意识上为了维持亲密关系，不断地妥协体谅客体关心对方；潜意识则把对客体的愤怒转向自身，以吸毒的方式攻击自己，伤害自己。 5. H因为对亲密客体产生憎恨，而心生愧疚。故通过吸食毒品伤害自己，对愧疚的自我进行惩罚。 6. H将毒品当作抚慰和奖赏，用于补偿其在亲密关系的受挫、及被爱的缺失，对自己进行报复性补偿。 7. 海洛因带来快速的“满足感”、“无所不能感”，满足了H未被满足过的婴儿般的全能自恋，帮助其回避了自恋受挫带来的挫败感和羞耻感。 8. H的早期养育中存在口欲期剥夺，使用毒品初期用唆吸的方式吸食毒品给其带来口欲的满足。H用毒品来代替了“母亲爱的养育”，毒品能够让H满足安静下来，就像是一个婴儿有了奶瓶一样。后期改为注射，隐藏着对自己的攻击和惩罚。 9. 吸食毒品可以满足H父亲的需要（H的父亲一直告诉H自己活着的用处就是要照管这个吸毒的儿子），同时也满足H对这份父子亲密关系的需要。（以前父亲和H不亲，现在H因为吸毒而被父关爱着） 当隐藏的吸食动机被一一呈现时，我们看到毒品在创造无数消极后果的同时，也曾给H带来过明显的积极体验，这也是H一再沉沦毒品的原因。 咨询师引导H重新思考这些动机的意义，通过支持性技术帮助H从更具有建设性的角度去思考问题，学会预判、检测不同选择导致的不同结果。 通过共情和镜映满足H“早年未被满足的”心理需要，帮助H再次发展、完善“自体”功能。 在安全良好的咨询关系中，帮助H重塑健康的依恋关系，修缮H过往依恋受挫的不良体验，重建H亲密关系的新模式。 第16—20次治疗： 毒品最大的危害之一,是能够直接作用于脑神经，对大脑造成伤害，从而影响人的认知思维能力。运用MR系统中认知康复训练模块对H进行康复训练，包括:注意力、空间知觉、反应速度和情绪控制能力。通过游戏、冥想、放松训练等循序渐进地帮助H恢复逻辑思维能力、手眼协调能力和情绪调节能力，全面提升H对自身能力的信心。 在最后的2次咨询中，咨询师和H一起对整个咨询过程进行了回顾和梳理，总结在咨询中H觉察和改变。 咨询结束告别时，H和咨询师分享了自己拟定回归后的生活目标和详细计划，思路清晰逻辑缜密。 【效果】 咨询结束时，咨询师再次对H进行了SDS（得分37） 和SAS（得分35）的测验，H的测试分值皆有明显的下降，表明H抑郁焦虑症状得到有效的改善。MR毒瘾评估系统检测显示H戒断动机强烈，复吸可能性较小。 H自述通过20次的咨询感觉自己整个人心理上成长不少，现在对戒断毒瘾充满信心，也不再焦虑出所后可能会遇到的问题，感谢咨询师帮助自己看到沉沦毒瘾的原因及今后面对困境和问题时怎么去思考和处理。 管理警察反映H在回归指导期表现积极，与其他戒毒人员相处融洽，对回归后的生活也充满信心。 后续2年追踪回访调查，H解戒后主动参加社区戒毒，积极参加社区组织的各项戒治活动。目前H在一家物管公司维修部担任部门负责人，在笔者截稿时H打来电话告知咨询师其刚拿到公租房的钥匙，这段时间和新婚妻子正在搬家，邀请咨询师到新家做客。H再次感谢咨询师对他的帮助，他说每次他感到迷茫时都会回想起这次咨询，并运用在咨询中学到的方法去接纳自己的情绪，让自己平静下来，再去思考和预判。H说生活走上了自己一直渴求的轨道，感觉很幸福，对未来也很有盼头。
【案例思考】
H是一名资深的吸毒人员，27年的吸毒史让其往返多个戒毒所，但H的毒瘾（心瘾）一直未能真正的戒除。因为H之前从不相信能真正戒除毒瘾，也从未认真去思考反复吸食毒品背后的原因，所以H习得性无助不断加强，27年来一直强迫性重复着糟糕的人生。心理咨询让H看到了他沉沦毒品的原因，也打破了过往的模式，在咨询师的帮助下H看到人生还有更好的可能。当潜意识意识化时，H的人生的轨迹也开始改变。本案例的治疗方法是值得进行推广的，通过短程动力治疗与科技力量（MR）相结合，心理治疗效果得到显著提升。动力学治疗帮助戒毒人员看到沉沦毒品的深层动机，进而对原初动机进行转换，从根源上解决戒毒人员心瘾问题；MR场景及虚拟交互技术构建高仿真的吸毒环境，可以让戒毒人员安全的逐步减轻对毒品的依赖和渴求。 H的童年生活有太多的拒绝、分离、抛弃甚至虐待导致H出现依恋问题，而物质滥用障碍只是其中一个体现。依恋的稳定性与依恋的形式，不只影响着一个人的亲密关系，也影响着这个人的心理与行为。出生6~18个月是培养儿童依恋的关键时期，儿童期是依恋模式的巩固期和塑形期。H的童年经历太多情感拒绝和抛弃，所以H形成的依恋类型属于紊乱型依恋，这导致H对于亲密关系的建立有很大困难，他渴望亲密又回避亲密，抗拒亲密的同时又追寻着亲密关系，这些矛盾的操作极大的破坏了他的人生幸福，也让H在毒品中反复沉沦。笔者希望更多的家长能关注到童年养育问题，让更多孩子拥有健康安全的依恋模式。 每一名戒毒人员都有共性的心理问题（戒断心瘾），但同时每一名戒毒人员的心理问题又具有独特性，心理矫治工作开展时要根据每名戒毒人员的心理特点制定专属心理矫治方案，切记生搬硬套。 矫治工作在戒毒人员戒治期间的重要性日趋凸显，随之而来的是对从事心理矫治工作人员专业化要求的不断提升。心理矫治工作者要在工作中不断地实践积累经验，同时通过持续地学习不断提升自己的专业素养和业务能力。对心理咨询师开展定期督导工作，不但可以提升咨询师业务水平，也能为咨询师队伍的健康发展保驾护航。 随着科技的发展心理矫治工作的方式方法也在日新月异，做为新时代的心理工作者，要善于学习运用科技的力量更好的发挥心理矫治的实效性，让更多的戒毒人员真正戒断毒瘾，开始新的人生旅程。
