案例内容
【案情简介】
2020年7月20日0：30左右，某公安局接报警称：杨某在家中死亡，期间某某医院120急救医生抵达现场，诊断杨某为院前死亡并进行抢救，7月20日1：05宣布临床死亡。 2020年7月21日，某公安局法医对遗体进行尸表检查及尸体解剖检验，提取主要器官（脑、心、双肾、脾及部分肝、肺和胰腺）送某某司法鉴定所进行病理检验；2020年8月10日，某某司法鉴定所出具司法鉴定意见书（X司鉴XXXXXXXXX）；8月14日，某某鉴定所法医受某公安局邀请，前去协助进行第二次尸体解剖，包括解剖项背部及脊髓，提取遗体内部分器官组织、脊髓等进行再次组织病理学检验,8月28日某某鉴定所出具会诊意见书。 2020年9月2日某公安局为确定杨某的死亡原因，将保存在某某鉴定所的全部组织器官及切片送本中心；2020年9月27日本中心鉴定人员赴某市对杨某的遗体进行第三次尸体解剖；2020年10月24日某公安局委托某某鉴定所对其所保存的部分蜡块进行连续切片，并将白片送本鉴定中心。
【鉴定过程】
（一）某公安局调查笔录摘要： 2020年7月19日23：00左右杨某回到家，睡觉时夫妻发生纠纷，杨某左脸被丈夫何某用右手打了一巴掌，杨某想下床离开时，被何某扯住，而后杨某上半身摔倒在地，随后下半身也掉下床。何某开灯后发现杨某躺倒在地、表情痛苦并呼吸困难;23：40许拨打120急救电话，按照电话指示按压杨某胸（腹）部及人工呼吸，后某某医院急救医生抵达现场，发现杨某已无生命体征，经抢救无效宣布临床死亡。抢救期间何某父亲电话报警，随后警察抵达现场。 某某医院120抢救记录摘要： 2020年7月19日23：51接120指挥中心派单指示有昏倒患者；7月20日0：12到达现场发现患者平躺于床边地板上，无意识、面色发绀，无自主呼吸，查体：脉搏0次/分，呼吸0次/分，血压未测出，呼之不应，无自主呼吸，面色发绀，双侧瞳孔散大固定，直径约7mm，对光反射消失，未触及颈动脉搏动，未闻及呼吸音及心音。诊断为院前死亡。处理：立即给予心肺复苏，持续胸外心脏按压及简易球囊辅助呼吸，间断肾上腺素皮下注射，同时向患者家属交代患者无生命体征，诊断院前死亡。持续抢救至7月20日01：05复查心电图仍为直线，宣布临床死亡。 某公安局法医学法医学尸体检验记录摘要： 尸长171cm，发长30cm。左眉弓有一2.0cm×1.5cm皮下出血；右面部有一5.0cm×2.0cm皮下淤血斑；左胸部内侧胸骨体处有一7.0cm×6.5cm皮下淤血斑；左肩关节下缘有一2.5cm×0.8cm表皮剥脱；右胸部外侧上缘有3处大小分别为1.5cm×0.7cm、1.7cm×0.5cm、2.0cm×0.5cm皮下出血伴表皮剥脱；左上臂上段前侧有一2.5cm×1.5cm范围内皮下出血伴表皮剥脱。提取部分脏器后送某某鉴定所进行多器官病理检验及诊断。 某公安司法鉴定中心检验报告摘要： 死者杨某的胃内容物中未检出常见安眠镇静药物成分。 某某鉴定所司法鉴定意见书摘要： 1）脑：已沿冠状面切开两刀。脑重1595.0g，蛛网膜下未见明显出血，各切面未见出血，脑室未见明显扩张或出血。镜检：大脑、小脑和脑干血管轻度扩张淤血，小动脉管壁轻度增厚，蛛网膜下腔淤血；大脑神经元、血管周围间隙轻度增宽，有的血管旁见少量淋巴细胞，有的血管旁见含铁血黄素颗粒；小脑部分浦肯野细胞轻度肿胀，有的血管旁见含铁血黄素颗粒。中脑上丘平面蛛网膜下腔见纤维素样物增多和散在红细胞，动眼神经平面处蛛网膜下腔见红细胞；脑干组织经硝酸银特殊染色见部分神经元轴索轻度肿胀、断裂，主要位于桥延沟。2）心：重291.0g，肉眼观右心尖部心外膜下见一处出血斑。按照血流方向剪开心脏观察，左、右心房和心室各腔未见明显扩张或缩小，心瓣膜、腱索和乳头肌未见明显异常。各房室壁厚度：左心室壁1.2cm，右心室壁0.3cm，左、右心房壁均为0.2cm，室间隔1.2cm；各瓣膜周径：二尖瓣9.0cm，主动脉瓣7.0cm，三尖瓣11.0cm，肺动脉瓣7.0cm。冠状动脉检查：开口及走行未见异常，左、右冠状动脉开口直径均为0.4cm，左冠状动脉主干长0.7cm，各主要分支未见明显狭窄病变。镜检：左心室心外膜见点状出血，心肌间质淤血，纤维结缔组织轻度增多；心肌细胞大小不等，偶见双核，有的胞浆内见空泡，局部心肌排列稍紊乱，部分心肌纤维断裂，但未见肌浆凝集和心肌梗死；右心房局部心外膜下见灶性淋巴细胞浸润，右心室壁心外膜下脂肪组织较多，间质见脂肪细胞浸润，但尚未达心肌层的2/3，心尖部心外膜下见大量红细胞，房室结纤维环旁心肌间质见散在红细胞。双侧冠状动脉及其分支内膜未见明显增厚，管腔无明显狭窄。窦房结区脂肪细胞稍增多，Masson染色传导系统纤维结缔组织未见明显增生。3）肺：送检肺组织两块，分别重156.0g和23.0g、大小分别为15.0cm×9.0cm×3.0cm 和8.0cm×5.0cm×1.0cm，两个组织块表面均未见出血点，质软，切面暗红。镜检：肺间质及肺泡隔血管扩张、淤血明显，局部间质见淋巴细胞浸润和少量炭末沉积。部分肺泡腔内见少量均质红染液体、少量脱落上皮细胞及多少不等的红细胞；少数肺泡隔断裂、融合成较大囊泡；支气管内见脱落的黏膜上皮和少量红细胞，有的支气管腔内见少量均质红染液体。……法医病理诊断：1）心尖部片状出血，心外膜点状出血；右心室和心窦房结区轻度脂肪浸润；2）桥延沟部分神经元轻度轴索肿胀、断裂；中脑浅层脑组织点状出血；蛛网膜下腔灶片状出血；3）肺重度淤血、轻度水肿，灶性出血，灶性肺气肿；4）肝轻度淤血；5）脾重度淤血；中央动脉管壁增厚；6）肾近曲小管上皮轻度自溶；7）胰腺自溶。 某某鉴定所杨某案例会诊意见摘要： 2020年8月14日在某某殡仪馆解剖室，与某公安局法医一起再次对其尸体进行检验，包括打开脊髓腔，提取部分颈髓和胸部上段脊髓以及其他部分器官组织做组织病理学检验。由于是第二次检验，各器官组织都已发生轻到中度的自溶改变。1）延脑和脊髓：部分延脑、颈髓和胸部上段脊髓，共长16.0cm，肉眼观延脑、脊膜和脊髓未见损伤出血，与脊髓纵轴垂直作冠状切面，各切面未见损伤出血。镜检见延脑轻度淤血，未见出血，周围浅层脑组织内见少量淀粉样小体；神经细胞未见明显病变。颈髓轻度淤血，未见出血，另见少量淀粉样小体呈散在分布。2）右心室：右心室心外膜见较多脂肪组织附着，右心室腔未见明显扩张或缩小，切面脂肪组织明显增多，尤以冠状沟下方和靠心尖的中下部明显（心脏其他部分见原鉴定意见书）。镜检右心室心外膜脂肪组织增多，局部见数个淋巴细胞浸润，心肌间质见较多的脂肪组织浸润，大部分位置超过心室壁厚度的三分之二，有的部位仅在靠心内膜层处见少量心肌组织，但心肌间质未见明显的纤维结缔组织增多，未见出血和炎细胞浸润；左心室和室间隔心肌纤维轻度断裂，间质淤血、纤维结缔组织轻度增多，其中左心室间质局部见点状出血。冠状动脉右主支近段内膜呈轻度环形增厚，为纤维斑块，管腔狭窄约30%。3）肺：左上肺和部分左下肺叶共重320g，大小为17cm×13cm×3cm，右肺三叶、重510g，大小为20cm×16cm×4cm，双肺质实，表面未见出血点，切面呈淤血状。镜检肺膜未见增厚，肺膜下及间质内见少量炭末沉积，间质血管淤血，局部见少量的淋巴细胞浸润；大部分肺泡腔内见粉红色蛋白液体及少量脱落的肺泡上皮细胞，部分肺泡腔内见红细胞，另见少量蓝色菌落，但未见中性粒细胞渗出；少数肺泡壁断裂融合成较大的肺泡；支气管腔内见少量的脱落上皮、粘液和红细胞，未见炎细胞浸润；左右肺门处的大支气管腔内除见粉红色液体和少量脱落的支气管上皮、粘液及菌落外，未见出血和炎细胞渗出，大血管腔内未见血栓。……法医病理诊断 1）心肌间质淤血，右心室脂肪组织浸润；2）延脑和脊髓轻度淤血；3）肺重度淤血，水肿，肺灶性出血，灶性肺气肿；4）肝轻度淤血；5）扁桃体、喉头和甲状腺轻度淤血；6）食道、胃、肠轻度淤血，黏膜自溶；7）肾上腺轻度自溶，皮质上皮细胞内类脂质轻度脱失；8）子宫和卵巢淤血。 法医学检验： 1.检验日期：2020年9月27日。 2.检验地点：某市殡仪馆解剖室。 3.在场人员：记录人石某。 4.检验方法：按照中华人民共和国公共安全行业标准《GA/T 147-2019法医学 尸体检验技术总则、GA/T 150-2019法医学 机械性窒息尸体检验规范、GA/T 168-2019法医学 机械性损伤尸体检验规范、GA/T 170-2019法医学 猝死尸体检验规范、GA/T 148-2019法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范、GA/T 1198-2014法庭科学尸体检验照相规范》相关规定及方法进行检查。 5.法医学检验： （1）法医学尸表检查： a.一般状况检查 成年女性解冻尸体，尸长171.0cm，体型中等，营养良好，发育正常。尸僵已缓解，尸斑呈暗红色，位于腰背部未受压处，指压不褪色。头发已剃，球、睑结膜苍白，未见点状出血，角膜重度混浊，双眼球凹陷。口唇皮肤皮革样化，口腔、鼻腔及外耳道未见异常。四肢可见片状腐败静脉网。双手指甲发绀，双手掌皮肤干燥变硬，双足趾甲粉红色指甲油涂染，双足底前脚掌皮肤干燥呈蜡黄色。 头部沿双侧乳突经颅顶正中连线见冠状解剖切口（已缝合），缝线周围皮肤皮革样化并可见淡黄色霉斑。 胸腹部自下颌下缘正中至耻骨联合见纵行解剖切口（已缝合），缝线周围皮肤皮革样化并可见淡黄色霉斑。 右头枕部、项部及背部见一倒“L”形解剖切口（已缝合），自右耳后切至枕骨粗隆，沿后正中线经项部至尾骨。 b.尸表损伤检查 尸表损伤依据第三次尸体解剖时的体表、切开检验及组织病理学结果，并对照前二次尸检记录及照片综合描述。 （2）头面部 剃净发茬，头顶部皮肤见三处小片状挫伤，其中右颞部头皮见1.8cm×1.7cm青紫；顶枕部偏右侧、距头部冠状切口后4.0cm见4.5cm×3.3cm青紫；左眉弓处皮肤见1.3cm×1.0cm青紫；上述青紫处切开均见皮下出血。翻开头皮，见顶枕部帽状腱膜下血肿形成，大小5.2cm×1.5cm。镜下见头皮下软组织片状出血，其中顶枕部头皮及帽状腱膜下出血显著，伴少量炎细胞浸润，部分红细胞自溶；髓过氧化物酶（MPO）免疫组化染色显示部分炎细胞为中性粒细胞。 右面部见6.0cm×2.0cm片状青紫；右耳下及右下颌角处散在点片状青紫，大者为1.9cm×0.8cm。分层解剖并剥离左右面部、口鼻部及下颌部皮肤及皮下软组织，未见皮肤、皮下软组织及肌肉组织出血。 （3）颈部 颈部双侧皮肤可见片状青紫，左侧大小为4.0cm×1.7cm，右侧大小为6.5cm×2.2cm。分层解剖颈部皮肤及皮下软组织，未见皮肤、皮下软组织及肌肉组织出血。 （4）胸腹部 右腋前线、锁骨下4.5cm处见2处大小分别为2.2cm×1.7cm、2.4cm×1.5cm小片状擦伤（皮革样化），切开及镜下见皮内及皮下轻度出血，散在红细胞漏出。 左锁骨下窝处见3处散在大小分别为3.2cm×1.2cm、1.0cm×0.9cm、1.0cm×0.6cm类圆形、棕褐色擦（挫）伤，其中一处皮革样化明显，切开及镜下检查见皮内及皮下轻度出血，散在红细胞漏出。 左乳房内上象限近中线处，见7.8cm×6.5cm类圆形青紫。分层解剖见皮下软组织大片状出血，范围10.0cm×4.5cm，镜下见皮内及皮下软组织出血、坏死伴少量炎细胞浸润，红细胞自溶明显。 左乳头下方表皮无明显擦挫伤。分层解剖乳头下方皮下软组织、乳腺及胸大肌，见乳腺及周围脂肪组织大片状出血，范围5.5cm×3.2cm；左乳腺下胸大肌大片状出血（对应左侧第5肋骨），范围6.5cm×5.7cm。镜下见皮下软组织、乳腺及间质大片状出血、坏死伴少量炎细胞浸润，胸大肌部分骨骼肌细胞挫碎、出血。 右侧前胸壁切开及分层解剖，皮下软组织及脂肪、乳腺及胸大肌未见出血、坏死。 （5）项背部 项部及肩背部皮肤未见擦挫伤。 （6）上肢 右上臂中下段外侧见2处大小分别为1.3cm×0.8cm、1.0cm×0.6cm类圆形青紫，右肘窝见3.4cm×1.8cm片状青紫，右前臂上段外侧见1.2cm×1.0cm片状青紫，右前臂中段外侧皮肤见2.3cm×1.4cm片状青紫。 左上臂中上段见2处大小分别为1.1cm×0.8cm、1.2cm×1.0cm类圆形青紫，左上臂下段皮肤见4.2cm×1.3cm片状青紫，左上臂外侧肘上方皮肤见5.0cm×1.8cm片状青紫，左肘窝内侧皮肤见2.5cm×1.7cm类圆形青紫，左前臂中上段外侧皮肤见0.8cm×0.7cm片状青紫，左前臂内侧近腕关节处皮肤见1.6cm×1.4cm类圆形青紫。 双侧上臂部分青紫处皮肤经切开检查，见皮下软组织出血，镜下皮肤及皮下软组织灶片状出血伴少量炎细胞浸润。 （7）下肢 右大腿中部外侧皮肤散在3处大小分别为1.5cm×1.0cm、1.0cm×0.8cm、1.5cm×0.5cm片状青紫，右大腿中下段前侧皮肤见直径0.8cm圆形青紫，右腘窝皮肤见1.6cm×1.2cm片状青紫，右大腿下段后外侧皮肤见1.8cm×1.4cm类圆形青紫。 左大腿根部外侧皮肤见8.0cm×4.3cm大片状青紫，左大腿下段后外侧皮肤见大小为2.0cm×1.4cm类圆形青紫。 部分青紫处皮肤经切开检查，见皮下软组织出血，镜下见皮肤及皮下软组织灶片状出血伴少量炎细胞浸润。 （二）法医学尸体解剖及病理学检查 （1）颅腔 剪开头皮解剖缝线，颅骨已锯开，颅顶及颅底诸骨未见骨折，脑已提取送检。 （2）脑及脊髓 送检大脑、小脑及脑干已按中枢神经系统检验方法切开检查并取材。送检脑组织块重1350g（广东金域司法鉴定所记录，脑重1595g），大脑、小脑及脑干已被切成片状。脑表面及切面均未见蛛网膜下腔出血、血肿及脑挫（裂）伤，各脑室未见扩张及出血。镜下蛛网膜下腔淤血明显，其中中脑、桥脑、枕叶见灶片状蛛网膜下腔出血；部分神经元呈缺血缺氧性改变，海马少数神经元变性坏死、核固缩，小脑部分浦肯野细胞肿胀，胞浆嗜酸性增强、核固缩，近室管膜处星形胶质细胞增多，神经元及细小血管周围间隙增宽呈脑水肿病变；各部脑细小血管淤血，少数血管周围见含铁血黄素颗粒沉积或吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，偶见灶状围管性出血，部分细小动脉管壁增厚、管腔狭窄。中脑、桥脑、延脑及胼胝体均未见损伤或出血；镀银染色见部分神经轴索肿胀，无轴索收缩球形成。 送检已被切开检查并取材的脊髓，厚度约0.2cm～0.5cm，脊髓各切面均未见出血，镜下见灶状蛛网膜下腔出血，部分细小动脉硬化。 （3）颈部 送检的颈部组织已检查并取材。分离颈部组织，可见舌、喉头、腭扁桃体、甲状腺、颌下腺及食管，均居于正常部位。 舌表面及切面未见出血及其他异常。 分离舌骨及喉头诸软骨检查，未见舌骨及软骨骨折，周围软组织切开未见出血，镜下见会厌软骨处粘膜大量单核细胞及淋巴细胞浸润，喉头粘膜下少量单核细胞及淋巴细胞，间质血管淤血。 腭扁桃体大体未见肿胀、出血及溃疡形成，镜下见扁桃体间质血管淤血。 甲状腺重33g，表面及切面未见囊肿、结节等，镜下见甲状腺滤泡充满红色胶质，间质纤维化并可见灶片状单核细胞及淋巴细胞浸润，血管淤血。 颌下腺大体未见异常，镜下见颌下腺部分导管周围淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，血管淤血。 食管大体未见静脉曲张及溃疡等，镜下见食管粘膜下层部分腺体导管周围见较多单核细胞及淋巴细胞浸润，血管淤血。 （4）胸壁及背部 剪开胸腹部解剖缝线（下颌下缘至耻骨联合），胸骨已分离并置于胸腔内，扪及胸骨体部与胸骨剑突未融合，提取该部位胸骨行X线检查。 左侧锁骨中线、第5肋骨处前胸壁肋间肌见6.2cm×3.3cm出血；剥离壁层胸膜检查胸壁内部，左侧下后胸壁片状出血，以第8～9肋间肌出血明显；右侧前胸壁未见损伤出血。 切开双侧胸壁肋间肌，检查肋骨，见左侧第5肋锁骨中线处骨折，左第9肋中段骨折；右侧各肋骨未见骨折。 尸体俯卧位检验，剪开项背部解剖缝线进行检查，见脊髓腔已被锯开，颈髓及胸髓已提取送检。沿原解剖切口向周围进行分层解剖，分离双侧背部皮肤、皮下组织、肌肉至肋骨，在左第9肋骨近腋后线处见大小5.0cm×2.0cm肌肉及软组织片状出血；右侧后胸壁未见损伤出血。 镜下见左第5肋骨及左第9肋骨周围肋间肌灶片状出血，部分骨骼肌细胞挫碎、出血及坏死，伴少量炎细胞浸润；左侧第4、5肋骨及左侧第8、9肋骨，脱钙后切片检查，见肋骨断端骨髓腔内灶片状出血。 （5）纵隔及心脏 送检的纵隔组织已切开检查并取材。分离纵隔组织，见胸腺已大部分脂肪化，心包表面及切面见灶片状暗红色出血，镜下见胸腺淋巴组织萎缩，脂肪浸润显著，胸腺淋巴组织内及间质多发性灶片状出血，部分红细胞自溶；心包壁层多发性灶片状出血，部分红细胞自溶。 送检心脏已切开检查，心及心传导系统按心脏检验方法取材。剩余心脏组织块重230.0g（广东金域司法鉴定所记录，心重291g）。心外膜脂肪浸润，左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.4cm，心脏各瓣膜未见异常，左、右心房及心室内膜未见异常，右心室、右心房及左室后壁切面见脂肪浸润明显，未见心肌纤维化及心肌梗死灶。冠状动脉各主支已被间隔横行切开，各主支未见粥样硬化斑块。镜下心外膜散在淋巴细胞浸润；右心房及右心室脂肪浸润明显（浸润程度超过心房及心室壁厚度2/3），散在脂肪纤维化，残存的部分心肌萎缩并被脂肪细胞分隔呈岛状；部分心肌细胞水肿或横纹不清，部分心肌细胞胞浆呈空泡变（油红脂肪染色，部分心肌细胞胞浆见大小不一脂肪颗粒），少数心肌细胞可见收缩带坏死或灶性肌浆溶解，室间隔小片状纤维化；心肌间质水肿，散在点灶性出血，细小血管淤血。部分细小动脉管壁增厚或管腔狭窄；冠状动脉各主支仅左前降支内膜少量脂质沉积。 检查房室间隔（房室结及His束已取材），在房室结区-His束上方邻近主动脉右半月瓣的房室结区（结前心房区）出血，大小0.5cm×0.3cm。经连续组织切片，HE、Masson三色染色及MPO免疫组织化学染色，镜下见房室结区片状出血伴少量炎细胞浸润，MPO免疫组织化学染色示部分炎细胞为中性粒细胞；对比广东金域司法鉴定所对该部位的原病理切片及连续切片，均显示房室结区（His束上方）片状出血。窦房结、房室结、His束、左右束支结构正常，未见明显纤维化及脂肪浸润，其中窦房结周围脂肪细胞增多，左右束支少数传导细胞胞浆嗜酸性增强或呈空泡变性，甚至收缩带坏死。 检查送检心脏标本，见右心室近室间隔处的心尖部有片状出血，镜下心尖部心肌细胞挤压伤明显，心外膜及心肌间质出血明显，无炎性细胞浸润。（对比检查惠州市大亚湾区公安局第一次尸检的心脏照片，示心外膜及心尖部均无出血）。 （6）胸腹腔其他器官 胸腹腔各重要器官已提取送检。部分组织保存在遗体内（肝、大部分小肠及大肠），常规检查照相后提取。 送检肺已切开、取材检查。剩余肺组织块共重1150g，肺淤血、水肿明显。其中左肺下叶表面及切面见多发性片状出血，最大一处出血大小为1.0cm×0.8cm。镜下见左肺胸膜下及肺组织多发性灶片状出血，部分肺泡腔内充满红细胞，并形成小血肿；各肺叶肺泡充满粉红色水肿液，部分肺泡扩张呈气肿状，肺泡壁及间质扩张、淤血显著，部分细小血管炎细胞比例增高。 送检肝已切开、取材检查。剩余肝组织块共重240g，表面及切面呈浅黄色；大部分肝组织保存于遗体内，质软，表面及切面呈浅黄色。镜下见肝细胞水肿，胞浆疏松淡染，部分肝细胞可见脂肪空泡，少数肝细胞胆汁淤积，细小胆管可见胆栓形成，汇管区少量单核细胞及淋巴细胞浸润。 送检脾已切开、取材检查。剩余组织块重160g，包膜皱缩，切面淤血明显。镜下见部分脾小体中央动脉内膜增厚、玻璃样变，脾小体周围及脾索内见少量中性粒细胞，脾窦淤血明显。 送检双肾已切开、取材检查。剩余组织块重260g，大体检查双肾表面光滑，切面皮质、髓质分界清楚，皮质厚0.5cm。镜下见部分肾小管上皮细胞嗜酸性增强，管腔内可见颗粒管型，间质偶见淋巴细胞聚集，肾小球毛细血管丛及间质细小血管淤血明显，部分肾小管上皮细胞自溶并脱入管腔。 送检肾上腺已切开、取材检查。大体检查肾上腺未见异常，镜下见部分肾上腺皮质细胞类脂质脱失。 送检胰已切开、取材检查。剩余组织块重90g，大体检查未见异常，镜下见胰腺腺泡上皮细胞弥漫性自溶,未见出血及炎细胞浸润。 送检胃部分组织，大体检查未见异常；第三次尸体解剖检验，遗体内保存部分胃组织，切开见未完全消化的新鲜完整玉米粒等食物，镜下胃粘膜自溶，粘膜层间质可见少量单核细胞及淋巴细胞浸润，血管淤血。 送检小部分肠管，大体未见异常；第三次尸体解剖检验，遗体内保存小肠及大肠表面及切面未见异常，镜下各段肠粘膜上皮细胞自溶，粘膜层间质可见少量单核细胞及淋巴细胞浸润，血管淤血。 送检子宫、阴道及卵巢已切开取材，剩余组织块重230g，大体未见异常，镜下见间质血管淤血。 送检主动脉及髂动脉，全长23.0cm，大体检查动脉内膜见多发性斑片状脂质斑块，镜下见主动脉内膜可见少量泡沫细胞形成。 影像学检验 第三次尸体解剖检验，提取胸骨、左第4、5肋骨及第8、9肋骨，行X线及CT检查，结果：胸骨未见骨折，胸骨体部与剑突之间未钙化、融合；左侧第5肋骨前肋骨骨折、左侧第9肋骨中段骨折。 杨某心血3ml，送华中科技大学同济医学院附属同济医院基因诊断中心进行全外显子组测序（检测号G3394）,结果：受检者标本携带RYR2基因的一处c.3217G＞A杂合突变，导致其编码的氨基酸发生p.（Ala1073Thr）错义突变，该突变为意义未明确突变（ACMG标准），RYR2基因发生致病突变可导致常染色体显性遗传的致心律失常性右室心肌病及儿茶酚胺敏感性多形性室速等。 法医病理学诊断 胸部多发性机械性损伤（钝性损伤） 左侧乳房内上象限前胸壁挫伤（7.8cm×6.5cm）； 左侧乳头下方皮下软组织挫伤； 左侧乳腺挫伤（5.5cm×3.2cm）； 左侧胸大肌挫伤（6.5cm×5.7cm）； 左侧第5肋骨骨折伴肋间肌出血（6.2cm×3.3cm）； 左侧下后胸壁挫伤（5.0cm×2.0cm）； 左侧第9肋骨骨折伴肋间肌片状出血； 心脏房室结区挫伤及小血肿形成（0.5cm×0.3cm）； 左肺挫伤并小血肿形成（1.0cm×0.8cm）； 胸腺脂肪浸润并多发性灶片状出血； 心包多发性灶片状出血； 致心律失常性右室心肌病（重度脂肪浸润）； 脑干散在蛛网膜下腔出血，脑水肿并脑缺血缺氧性改变； 头面部及四肢多发性片状擦挫伤（钝性损伤）； 肺淤血、水肿； 轻度急性脾炎； 肾上腺皮质细胞类脂质脱失； 轻度肝细胞水肿、脂肪变及淤胆； 慢性甲状腺炎； 多器官淤血（脑、肺、脾、肾、肠等）； 右心室近心尖部片状出血（死后人为现象）； 多器官自溶。
【分析说明】
（1）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某口鼻部皮下组织、肌肉未见出血，第一次尸检记录及照片虽然显示杨某右侧面部片状青紫，但分层解剖未见对应部位皮下出血；经三次法医尸体检验，其睑球结膜均未见点状出血，颈部皮肤及肌肉未见出血、舌骨及喉头诸软骨未见骨折、各重要器官未见机械性窒息病变，体表也未见电流斑及烧伤，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为可排除杨某因机械性窒息（捂压口鼻、扼颈及勒颈）、电击及烧伤而致死亡的可能。 （2）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某各重要器官未见中毒性病理性改变，当地司法机关毒物分析在胃内容物中未检出常见安眠镇静药物成分，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为可排除杨某生前服用安眠镇静药物及因安眠镇静药物中毒致死的可能。 （3）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某心脏脂肪浸润明显，尤其右心室重度脂肪浸润并伴轻度脂肪纤维化病变，符合致心律失常性右室心肌病病理特征；参照外显子基因检测结果其RYR2基因c.3217G＞A杂合突变，并结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前患有致心律失常性右室心肌病，该病主要导致右心室壁结构异常，在外力作用下容易发生心脏受损或诱发心电功能异常。 （4）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某冠状动脉各主支内膜仅见脂纹，未见粥样硬化斑块、心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病及先天性心脏病，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为可排除杨某因冠心病、心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病及先天性心脏病致死的可能。 （5）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某肺及腹腔各重要器官未见致死性器质性病变，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为可排除杨某因肺及腹腔各重要器官自身器质性疾病致死的可能。 （6）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某头面部有多发性片状擦挫伤、右侧顶枕部帽状腱膜下血肿，可见炎细胞浸润，符合生前钝性损伤特点；脑干散在蛛网膜下腔出血，但未见脑挫伤、弥漫性轴索损伤（DAI）、脊髓挫伤、脑内血肿及血管畸形等中枢神经系统致死性损伤及疾病改变，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前头面部曾遭受多次钝性机械性外力作用（钝性损伤），但损伤程度轻微，可排除其因颅脑损伤及中枢神经系统疾病致死的可能。 （7）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某四肢多发性擦挫伤，损伤处皮肤完整，多呈圆形、类圆形片状损伤，且边缘不清，伴炎细胞浸润，符合生前钝性损伤特点，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前四肢曾遭受多次钝性机械性外力作用（钝性损伤），但损伤程度轻微，可排除其因四肢机械性损伤致死的可能。 （8）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，送检杨某心脏标本右心室近心尖部片状出血，比较杨某2020年7月21日第一次尸体解剖照片，其心前壁、心尖及心底部均未见片状出血，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为某某鉴定所鉴定意见书诊断的杨某心尖部片状出血为死后人为现象，考虑系2020年7月21日第一次尸体解剖时解剖器械钳夹所致。 （9）根据法医尸检、送检器官、切片组织病理学及影像学检查，杨某左侧前胸壁多处擦挫伤，尤其左侧乳房内上象限及左侧乳头下方前胸壁大片状挫伤，导致左侧乳腺、左侧胸大肌大片状挫伤、左侧第5肋骨骨折及周围肋间肌出血，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前左侧前胸壁曾遭受多次钝性机械性外力作用（钝性损伤），且损伤程度较重，并导致左侧前胸壁皮下脂肪组织、乳腺、胸大肌出血坏死及第5肋骨骨折。 （10）根据法医尸检、送检器官、切片组织病理学及影像学检查，杨某左侧下后胸壁大片状挫伤及肌肉出血，对应左侧第9肋骨骨折伴周围肋间肌出血，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前左侧下后胸壁第9肋近腋后线处曾遭受较重的钝性机械性外力作用（钝性损伤），并导致左侧下后胸壁软组织出血及左侧第9肋骨骨折。 （11）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某左肺挫伤并小血肿形成、胸腺及心包多发性灶片状出血，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前左侧前胸壁遭受钝性机械性外力作用，导致左肺下叶、胸腺及心包闭合性损伤。 （12）根据法医尸检、送检器官及切片组织病理学检查，杨某心脏传导系统房室结区挫伤出血，并形成0.5cm×0.3cm小血肿，某某鉴定所提供的心脏病理切片示房室结分叉部出血明显，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片，综合分析，认为杨某生前左侧胸部多发性机械性损伤（钝性损伤），导致心脏传导系统的房室结区挫伤及小血肿形成。 （13）综上所述，根据法医尸检、送检器官、切片组织病理学及影像学检查，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片、毒物分析及基因检测结果，综合分析，认为杨某系生前遭受多发性机械性损伤（钝性损伤），其中左侧胸部钝性损伤导致心脏房室结区挫伤，最终因急性循环功能衰竭而死亡；其生前所患致心律失常性右室心肌病在其死亡发生过程中起一定的辅助作用。
【鉴定意见】
根据法医尸检、送检器官、切片组织病理学及影像学检查，结合现有案情、病历资料、原尸检记录及照片、毒物分析及基因检测结果，综合分析，认为杨某在患致心律失常性右室心肌病的基础上，因左胸部钝性损伤导致心脏房室结区挫伤，最终因急性循环功能衰竭而死；致心律失常性右室心肌病在其中起亡发生过程中起一定的辅助作用。
