案例内容
【案情简介】
2018年7月13日，张某被发现晕倒于自家床上，身上有疑似被打痕迹，遂送某医院救治，7月18日16：08因医治无效死亡。据警方调查，怀疑张某生前注射胰岛素。
【鉴定过程】
（一）病历摘要： 2018年7月13日约6：40，患者被发现意识不清，呼之不应，伴口角少量呕吐物，无大小便失禁等，拨120，来我院抢救室测指尖血糖0.9mmol/L，给予50%葡萄糖40ml静脉注射、10%葡萄糖静点后，患者意识无恢复，急诊以“意识障碍查因”收入EICU。入院诊断：1、意识障碍查因：代谢性脑病？急性脑血管意外？中枢神经系统感染？药物中毒？2、低血糖症；3、吸入性肺炎；4、代谢型酸中毒 高乳酸血症。血清毒物分析未见异常。给予积极治疗，病情持续加重，出现多脏器功能衰竭，7月18日15：50家属表示放弃抢救，16：08宣告临床死亡。 毒物分析结果： 张某肝组织、胃内容物及心血中未检出毒鼠强、甲拌磷、地西泮成分。 法医学检验： 1.检验日期：2018年7月20日。 2.检验地点：某市殡仪馆解剖室。 3.在场人员：记录人石某。 4.检验方法：按照中华人民共和国公共安全行业标准《GA／T149-1996法医学尸表检验、GA／T147-1996法医学尸体解剖、GA／T148-1996法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》及本鉴定中心文件《TJFY／OP-BL-1法医病理学尸体解剖作业指导书、TJFY／OP-BL-2法医病理学尸表检查作业指导书、TJFY／OP-BL-5法医病理学检材的提取、固定作业指导书》相关规定及方法进行检查。 5.法医学检验： （1）法医学尸表检查：青年女性解冻尸体，尸长156.0cm，头顶发长42.0cm，发梢棕染，体型消瘦，营养尚可，发育正常。尸斑呈暗红色，分布于腰背部未受压处，指压不褪色，可见密集出血点（出血性尸斑）。双眼睑、球结膜苍白，角膜轻度浑浊，双侧瞳孔直径0.5cm。双侧外耳道及口、鼻腔未见异常。双手指甲及双足趾甲苍白。 左侧颈部见0.5cm×0.3cm黄褐色、小片状擦伤（未见生活反应），右侧颈部见1.0cm×1.0cm小片状皮肤青紫。右下颌见1.0cm×0.7cm小片状皮肤青紫，切开见陈旧性皮下出血。 右肩峰处见直径0.4cm类圆形青紫伴表皮擦伤，右肩锁关节内侧见3处小片状、陈旧性擦伤，大小分别为0.3cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm、0.1×0.1cm。乳沟左下方近剑突处5.2cm×3.1cm范围散在点状、小条状擦伤，切开未见皮下出血；右侧腰背部见两处直径分别为1.5cm、1.0cm紫红色、类圆形擦伤。 腹部脐下至耻骨联合中部8.0cm×4.5cm范围内，可见8处明显、类圆形皮下青紫，最大直径为2.0cm，青紫中央可见针眼痕，青紫边缘呈浅黄色；下腹部散在10余处长短不一细条形划伤，划伤呈浅黄色，部分划痕中断呈不连续状，多数划伤呈外高内低、斜行至下腹正中部；分层切开下腹部皮肤，在皮肤针眼及对应脂肪组织见多发性片状陈旧性皮下出血及脂肪出血，镜下针眼处表皮角质层可见炎性渗出物附着，对应皮下组织及脂肪片状出血，部分脂肪细胞间质可见较多粉红色液体聚集，周围炎细胞浸润明显。 左上臂中段外侧见1.5cm×0.9cm皮肤青紫伴表皮剥脱，左前臂中段屈侧见3.0cm×2.8cm片状皮肤青紫，左腕关节桡侧见1.3cm×0.8cm皮肤青紫，切开见皮下大片状陈旧性出血，局部水肿显著，镜下左前臂部分胶原纤维肿胀、红染。 右肘窝见0.8cm×0.6cm灶性皮肤青紫，右前臂中段桡侧见2.0cm×1.3cm皮肤青紫，右手腕屈桡侧见3.4cm×3.3cm皮肤青紫。 左大腿中下段前侧见8.5cm×7.8cm片状皮肤青紫，其左上方青紫处呈类方形中空性皮下出血，切开皮肤见皮下脂肪组织挫碎，陈旧性皮下出血明显。左膝盖见2.2cm×1.4cm皮下青紫；左膝内侧及膝下方均见直径1.5cm类圆形皮下青紫；左内踝上方见3.0cm×1.5cm皮下青紫，镜下左大腿皮下出血，部分胶原纤维断裂、坏死，伴纤维素渗出及炎细胞浸润，可见泡沫细胞及含铁血黄素沉积。 右髂部见直径1.2cm类圆形皮肤青紫，右大腿前侧中下段见4.0cm×3.3cm小片状皮肤青紫。右小腿中段外侧见4.5cm×3.5cm皮肤青紫，切开皮下陈旧性出血，其内见直径1.3cm圆形表皮剥脱痕，边缘呈黑色，镜下对应部位见鳞状上皮内黑色素沉积。 右膝前内侧见直径2.0cm类圆形皮肤青紫，右侧膝下6.0cm×3.2cm多发片状青紫，右踝关节屈侧见直径0.7cm类圆形皮肤青紫，右踝关节胫侧见直径1.3cm类圆形皮肤青紫。 右腕部及右肘部可见多处注射痕（考虑为医源性）。 （2）法医学尸体解剖及病理学检查 左侧额部见1.0cm×0.8cm小片状皮肤青紫，冠状切开头皮后，左侧额部对应部位见1.0cm×0.8cm帽状腱膜出血，镜下皮下出血伴少量炎细胞浸润。 锯开颅骨，颅顶及颅底诸骨未见骨折，硬脑膜完整，未见硬膜外及硬膜下血肿。脑重1250g，双侧海马钩回疝及小脑扁桃体疝形成，双侧直回见2.0cm×2.0cm蛛网膜下腔出血。切开大脑，大脑皮质部分区域呈暗红色改变，左侧顶叶中央回见1.7cm×0.4cm小血肿形成，右颞叶白质见1.0cm×0.3cm小血肿形成，右侧边缘系统（海马及杏仁核）见1.8cm×1.6cm小血肿形成，双侧基底神经节轻度软化，胼胝体膝部见0.3cm×0.3cm出血，中脑及右侧脑桥臂散在片状出血。镜下皮质神经元广泛变性、坏死，甚至脱失，其胞浆嗜酸性增强、核固缩，以皮质浅层为著，双侧海马及齿状回神经元变性、坏死显著，大脑皮质、胼胝体、小脑及脑干多发性漏出性出血及小血肿形成，大脑白质及视神经轴索肿胀、增粗，呈波浪样变，甚至可见灶、片状脱髓鞘改变及小软化灶形成，脑各部星形胶质细胞反应性肥大、增生，大脑皮质全层重度水肿、呈海绵样结构，脑细小血管内偶见透明血栓形成。 颈部人工缺血后分层解剖，颈部肌肉及舌肌未见出血。舌骨及喉头诸软骨未见骨折。喉头重度水肿，气管粘膜充血，腭扁桃体、甲状腺、下颌下腺及食管大体未见异常，镜下喉头粘膜下结缔组织疏松、淡染，呈空泡状，局部见单核、淋巴细胞浸润或灶、片状聚集。 顺序剖开胸腹腔，左侧膈肌高度位于第5肋，右侧膈肌高度位于第4～5肋间。各器官位置正常，未见胸腔积液。 倒Y形剪开心包，心包腔见5ml清亮液体。心重240g，顺血流方向剪开各心房、心室，左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.3cm。冠状动脉检查未见异常。镜下左心室、右心室及乳头肌较多心肌细胞波浪样变，胞浆嗜酸性增强及收缩带坏死，散在灶性坏死并伴成纤维细胞增生及炎细胞浸润，心肌间质水肿。心传导系统检查未见异常。 左肺重460g，右肺重670g，表面见较多隆起的肺大泡形成，切面淤血、水肿。镜下肺水肿显著，可见灶性肺气肿，较多肺泡腔内见以中性粒细胞为主的炎细胞聚集，伴较多纤维素为主的蛋白样物质渗出，较多间质小血管内见透明血栓形成，肺泡隔毛细血管及间质细小血管淤血明显，部分支气管周围炭末沉积。 腹部皮下脂肪厚5.0cm，各器官位置正常，形态完整，腹腔积液200ml，外观清亮。 肝重1220g，大小25.0cm×16.0cm×6.0cm。镜下肝细胞轻度水肿，汇管区较多单核、淋巴细胞浸润，肝窦内淤血明显。 脾重110g，大小13.0cm×7.0cm×2.0cm。镜下脾小体周围淋巴鞘内见数量不等的中性粒细胞浸润，脾窦淤血。 双肾重280g，肾皮质厚0.4cm，表面及切面未见异常。镜下部分肾小管上皮脱落，胞浆嗜酸性增强，核固缩，甚至碎裂，偶见新生肾小管上皮细胞，肾小管内见大量颗粒管型及红细胞管型。 肾上腺大体未见异常，镜下肾上腺间质血管淤血显著。 胰大体未见异常，镜下腺泡局部自溶。 胃大体及肠管大体未见异常，镜下胃、肠粘膜水肿，上皮细胞轻度自溶，粘膜下结缔组织及肌层间质增宽，平滑肌细胞呈波浪样改变，回肠及结肠粘膜见较多单核、淋巴细胞浸润。 膀胱大体未见异常，镜下膀胱粘膜下水肿，伴以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润。 子宫大体及镜下未见异常。 左侧卵巢大体及镜下未见异常；右侧卵巢见2.0cm×2.0cm×1.0cm囊肿，其内见巧克力样浆液填充，镜下囊肿内为大量红细胞成分，由子宫内膜样物质包绕。 经背部腰椎间隙穿刺抽出淡黄色、清亮脑脊液。从胸腹腔锯开脊柱，完整取出脊髓，硬膜完整，未见硬膜外及硬膜下出血，脊髓外观完好，切开后肉眼观未见异常，镜下白质疏松、淡然，呈空泡状，神经根较多轴索肿胀增粗，呈波浪样改变。 1、免疫组织化学检查：应用抗胰岛素抗体对张某腹部疑似注射位点（出血最明显处）进行IHC检验（SABC法），结果在皮下汗腺、巨噬细胞、脂肪细胞壁、组织间隙及出血部位胰岛素呈阳性。 2、提取右手腕、左前臂、左下肢、右下颌及腹部疑似注射部位皮下组织，制作组织匀浆，低温高速离心后取上清液，送某某医院检验科检测，结果在左手腕、左前臂、腹部检出胰岛素成分，右下颌、左下肢未检出胰岛素成分；经换算结果为：左前臂组织内胰岛素含量为15.9μIU/g，左腕胰岛素含量为30.22μIU /g，腹部胰岛素含量为131.99+79.88μIU/g。 3、据某某医院检验报告单载：外周血（7月13日采集，溶血标本）C-肽含量为＜0.01ng/ml↓（正常值0.78~5.19ng/ml）；外周血（7月18日采集，溶血标本）C-肽含量为0.37ng/ml↓（正常值0.78~5.19ng/ml）。 法医病理学诊断 1.胰岛素中毒； 左腕、左前臂、腹部体皮下注射痕并检出高浓度胰岛素； 低血糖脑病； 脑内多发性小血肿； 轻度蛛网膜下腔出血； 双侧海马钩回疝及小脑扁桃体疝形成； 2.体表软组织多发性擦挫伤； 3.重度坠积性肺炎，中度肺水肿； 4.肾小管上皮细胞坏死； 5.心肌水肿、灶性坏死； 6.急性脾炎； 7.肺、脑透明血栓形成； 8.喉头水肿，慢性喉炎； 9.胃、肠水肿，慢性肠炎； 10.左侧卵巢子宫内膜异位症； 11.全身多器官淤血； 12.全身多器官自溶（胃、肠、胰腺）。
【分析说明】
（1）根据法医尸检及组织病理学检查，张某体表软组织多发性擦挫伤，损伤主要分布于四肢，各重要器官未见致命性机械性损伤，结合现有案情、病历资料及死亡经过，综合分析，认为张某生前体表遭受一定程度机械性外伤，但程度轻微不足以致死，故可排除其因机械性损伤直接致死的可能。 （2）根据法医尸检及组织病理学检查，张某体表及各重要器官未见机械性窒息病变，结合现有案情、病历资料及死亡经过，综合分析，认为可排除张某因机械性窒息致死的可能。 （3）根据法医尸检及组织病理学检查，张某各重要器官未见原发自身器质性致死疾病，结合现有案情、病历资料及死亡经过，综合分析，认为可排除张某因原发自身器质性疾病致死的可能。 （4）根据法医尸检、组织病理学检查及毒物分析结果，结合现有案情、病历资料及死亡经过，综合分析，认为可排除张某因毒鼠强、甲拌磷、地西泮等常规毒物中毒致死的可能。 （5）根据法医尸检、组织病理学检查及实验室检查结果，张某全身多处软组织（左腕、左前臂、腹部）检出胰岛素成分，其中腹部软组织胰岛素浓度最高，外周血生化显示C肽含量明显下降，病历资料示入院时意识不清且血糖水平极低（0.9mmol/L），结合现有案情、死亡经过、毒物分析结果，综合分析，认为张某生前曾注射大量胰岛素，继而引起血糖急剧下降。 （6）根据法医尸检及组织病理学检查，张某脑水肿并神经元广泛坏死及脱髓鞘改变，海马神经元损伤明显，具有胰岛素中毒继发低血糖脑病的神经病理学特征，结合现有案情、病历资料、死亡经过、毒物分析及实验室检查结果，综合分析，认为张某系胰岛素中毒致低血糖脑病，最终因多器官功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
根据法医尸检及组织病理学检查，结合现有案情、病历资料、死亡经过、毒物分析及实验室检查结果，综合分析，认为张某系胰岛素中毒致低血糖脑病，最终因多器官功能衰竭而死亡。
