案例内容
【案情简介】
2019年9月30日8时30分左右，在沈阳市沈北新区道义镇某库房内，徐某某与张某因琐事发生口角后，张某被徐某某打伤。
【鉴定过程】
（一）病史摘要 沈阳七三九医院入院记录（住院号：0000156148）： 张某，男，50岁 主诉：外伤后腹部及左侧胸部疼痛5小时。 现病史：患者5小时前被他人打伤，导致腹部持续性隐痛不适，无恶心、呕吐，无腹胀或腹泻；左侧胸部持续性疼痛，程度剧烈，随呼吸运动加重，无咯血或呼吸困难，未治疗来诊。门诊以“脾破裂？”为诊断收入我科。 体格检查：一般情况：体温36.3℃，脉搏114次/分，呼吸18次/分，血压97/66mmHg。 专科检查：腹部饱满，无胃肠型及腹壁静脉曲张，脐周及腰部无瘀斑，全腹压痛阳性，无肌紧张、反跳痛，左上腹明显，肠鸣音弱，无气过水声及高调肠鸣音。 辅助检查：胸片示左侧第9-11肋骨骨折。（本院 2019-09-30 ID：1817331） 腹部超声：脾脏增大，脾门及脾上极见范围约10.8*5.1cm稍高回声，脾周及腹腔见游离液性暗区，深度8.8cm。胆囊腔内见数个强回声。提示脾破裂、胆囊结石。（本院 2019-09-30 ID：20190930-33） 手术记录摘抄：2019年9月30日在全麻下行脾切除、胰尾挫伤修补术。全麻后常规消毒、铺单，取上腹正中切口逐层切开进腹，见腹腔有大量积血及血凝块，量约2000ml，吸出备血液回输，探查脾脏见脾被膜下多发血肿，脾脏可见多发破裂口，长约3-5cm，深达脾实质，活动性出血，胰腺尾部可见多出（处）破裂口，结扎并剪断脾胃、脾结肠等脾周韧带，游离脾脏，近端缝扎，分束结扎并剪断脾蒂，近端缝扎加固，移出脾脏，缝合修补胰腺破裂口，探查腹腔内其他脏器未见异常，以大量温盐水冲洗腹腔，于脾窝留置胶管引流1枚，逐层关腹，手术结束。术中诊断：脾破裂、胰腺挫伤、肋骨骨折。 确定诊断：脾破裂、胰腺挫伤、肋骨骨折。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） 和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人张某进行检验。 2.体格检查 卧床，生命体征监护中，神志尚清，问话可准确回答，查体合作。腹部敷料包扎中，可见在位引流管一枚，有血性液体引出，双侧胸廓对称，呼吸运动尚可。 3.阅片所见 沈阳七三九医院 2019年9月30日 腹部CT片（检查号：1007758）示：脾脏增大，脾脏内多处混杂密度灶，边缘模糊。
【分析说明】
2019年9月30日张某受伤,伤后到沈阳七三九医院住院治疗,行临床检查及影像学检查后当日在全麻下行脾切除、胰尾挫伤修补术，术中探查见腹腔有大量积血及血凝块，量约2000ml，脾被膜下多发血肿，脾脏可见多发破裂口，长约3-5cm，深达脾实质，活动性出血，胰腺尾部可见多出（处）破裂口，结扎并剪断脾胃、脾结肠等脾周韧带，游离、移出脾脏，缝合修补胰腺破裂口，诊断为脾破裂、胰腺挫伤、肋骨骨折。现法医学检验见腹部敷料包扎中，在位引流管一枚，有血性液体引出，双侧胸廓对称，呼吸运动尚可。阅伤后腹部CT可见脾脏裂伤之影像学改变。根据伤后病历记载、手术记录记载、影像学资料所示及法医学检查所见综合分析，张某脾破裂伴胰腺挫伤，行脾切除、胰尾挫伤修补术治疗存在。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.7.2 c）条“肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗”之规定，张某腹部损伤的损伤程度为重伤二级。张某仍需复查确定肋骨骨折数量，根据现有材料，其肋骨骨折损伤程度暂不予鉴定，可在补充材料后再行补充鉴定。
【鉴定意见】
张某，腹部损伤，损伤程度为重伤二级。
