案例内容
【案情简介】
2018年11月20日王某骑三轮摩托车行驶中被轿车追尾，伤后在某医院就医，因伤情严重，转延边某医院治疗116天，因王某在治疗中存在过度医疗，二重感染及院内感染等医疗过错，导致延期出院引发医疗纠纷。
【鉴定过程】
病历摘要 延边某医院（病案号XXXXXXX）入院记录记载：王某，男，41岁，入院日期：2018年11月22日，出院日期2019年3月18日，住院116天。 主诉：车祸伤后全身多处疼痛，意识不清2天，呼吸困难1天。 现病史：患者于入院2天前骑三轮摩托车行驶中被汽车追尾，伤后患者全身疼痛，伴意识模糊，被立刻送往某医院，诊断为“休克，脾破裂，颅骨骨折，硬膜下出血，硬膜外出血，肋骨骨折，血气胸等”，给与输血，对症支持治疗。1天前患者发热，呼吸困难，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，今日复查CT后考虑脑水肿，脑梗死，肺部病情加重，建议转我院继续治疗。故转入我科，转入时携带气管插管。既往史：血糖升高6年，口服药治疗中。体格检查：体温37.3°C，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压120/79mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，急性痛苦面容，平车推入，神志模糊，查体不合作。专科情况：入科后气血分析示吸氧浓度41%，PH7.40，PaCO2 43mmHg，Na+138mmol/L,K+3.8mmol/L，A-aDO2 207mmHg,THbc84g/L.。头部+胸部+腹部CT（珲春市医院11:22），双侧颅板下血肿较前略有吸收，右侧颞顶叶可见片状低密度影、脑沟变浅、消失，右肺上叶支气管变细远端见致密影，叶间裂内上移位，考虑右上肺叶不张，双肺磨玻璃影增重，右侧胸腔积液较前增多，左侧可见大量胸腔积液，脾脏形态饱满，密度欠均匀，边缘见新月形高密度影。入院诊断：呼吸衰竭;肺炎；双颞叶挫裂伤；双颞部硬模下血肿；颅底骨折；右颞枕叶梗死；胸外伤，双肺挫伤，右侧多根助骨骨折，右侧血气胸；腹部闭合性损伤，脾挫伤；贫血。 2018-11-22，右锁骨静脉穿刺记录：患者取早卧位，取右侧锁骨中三分之一下方1.5cm做穿刺点，......。拔出完整的导丝，血液回流畅通，另一路用肝素封管，术毕，穿刺过程顺利。行中心静脉穿刺，检测心功能。 部分病程记录： 2018-11-23，现患者气管插管呼吸机辅助治疗中,体温37.4℃,脉搏105次/分，血压140/7mmHg,血氧饱和度99%,意识模糊、躁动,行支气管镜治疗,镜下见右肺上叶,中叶支气管内黄色粘稠分泌物,量多,部分支气管口堵塞,给予允分吸出，经复查，头部CT、颈椎CT、腹部CT,结合临床体征，临床诊断如下：1.呼吸衰竭；2.肺炎；3.双颞叶挫裂伤；4.双额颞部硬膜下血肿；5.颅底骨折；6.右颞枕叶梗死；7.右侧颞骨乳突、颧骨骨折；8.C7右侧横突骨折；9.胸外伤；双肺挫伤，右侧第3-9助骨骨折。右侧血气胸；10.右侧肩胛骨骨折；11.腹部闭合性损伤，脾挫伤，肾挫伤；12.L1-L4右侧横突骨折；13.贫血；14.低蛋白血症；15.酸碱平衡紊乱。 2018-11-26，于08:30时给予停止呼吸机辅助呼吸并拔除气管,拔管后给予雾化吸入及暴导管吸氧,患者无明显呼吸困难,可自行咳痰......患者反应略迟钝,鼓励患者咳嗽,鼻饲饮食。 2018-11-29，今日在全麻下行胸腔镜辅助下右侧肋骨骨折切开复位内固定术+血肿清除术,胸腔镜探查见右胸腔内部分疏松粘连,有约350m1血凝块及血性液体,右侧第3-9肋骨骨折、尤以第5、6骨骨折错位、移位明显。第5助骨两外抓握式接骨板，第6助一处抓握式接骨板分别固定。冲洗后无出血点,无漏气,查点纱布、器械无误,胸腔引流管1根。术后给予抗炎、对症，支持治疗。 2018-12-07， 腹部CT示：脾脏体积增大,其内密度不均匀,见高低混杂密度影一脾破裂。右肾上极斑片状略高密度影。腹腔及盆腔积液较前增多，转入普二科。剖腹探查+脾切除术，出血量3700ml，术中血液自体回输2000ml，术中发现脾脏大面积破碎，完整切除脾脏，输红细胞2U，血浆400cm，术后止血，消炎对症治疗 。 2018-12-10，脾动脉出血，行脾动脉栓寒术,股动脉穿刺造影，导管插入脾动脉，造影显示脾动脉断端可见少量造影外溢,经导管注入明胶海绵和造影剂混合物栓塞脾动脉。 2018-12-19，夜间发热，T38.7°C，彩超示：右侧胸腔积液，脾区积液，继续当前治疗。 2018-12-27，肺动脉CTA示：两肺下叶肺动脉分支内栓子形成。 2018-12-31，转入ICU。 2019-01-08，痰真菌培养；肺曲霉病。 2019-01-23，右胸闭式引流液菌培革兰氏阴性杆菌（+） 2019-01-23,15：00气管插管，呼吸机辅助呼吸 2019-01-25，痰培养;鲍曼不动杆菌（+）。 2019-01-26，血培养；鲍曼不动杆菌（+），诊断菌血症。 2019-02-01，左胸闭式引流-脓胸 2019-02-02，局麻下气管切开下套管接呼吸机辅助呼吸。 2019-02-16，脱机，无呼吸困难，气切处文丘里湿化管路吸氧。 2019-03-08，气切处封堵后无明显不适，拔出气切导管。 2019-03-18，出院。
【分析说明】
综合案情，依据送鉴资料及检查所见，就委托事项分析如下： （一）被鉴定人王某因车祸伤入住某医院，诊断为“休克、脾破裂、颅骨骨折、硬膜下血肿、硬膜外血肿、肋骨骨折、气血胸”等，因复查脑CT后考虑脑水肿、脑梗死，肺部情况加重而转入延边某医院治疗，经检查后入院诊断为“呼吸衰竭，双颞叶挫裂伤；腹部闭合性损伤，脾挫伤”等收入院，病程中延边某医院对被鉴定人王某未进行腹部彩超检查，对被鉴定人王某的脾肾损伤情况不甚了解，对延迟性脾破裂未给予警惕。在治疗行动上略显消极，下午出现腹膜刺激症状。（2018-12-07)17：25进手术室,19:30术毕，出血量达到3700ml。因医方术中脾动脉结扎不牢，导致三天后再次出血。行介入造影显示，脾动脉断端可见少量造影剂外溢。脾动脉出血为医方术中对脾脉结扎不牢，为医方过错之一。 被鉴定人王某在延边某住院期间，存在过度使用抗生素，表现为一线抗生素加二线抗生素引发二重感染，表现为2019年1月8日真菌培养后诊断为“肺曲霉病”再行抗霉菌治疗，住院期间使用14种抗生素，费用为119389.40元。即延长病程又增加了被鉴定人经济负担，为医疗过错之二。 （二）被鉴定人王某在延边某医院住院治疗116天。存在住院治疗时间过长，与医方的医疗行为过错存在因果关系。根据2019-01-25痰培养：鲍曼不动杆菌，血培养出现鲍曼不动杆菌，并临床诊断：菌血症。左侧脓胸：2019-01-23右胸闭式引流液细菌培养：革兰氏阴性杆菌（+）。根据《医院感染诊断标准》：医院感染或是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或住院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 根据病历记载被鉴定人王某的临床表现，其中如有引流液、血液菌培阳性结果，符合《医院感染诊断标准》，王某存在医院感染导致延期出院，与医方过度使用抗生素，脾动脉结扎不牢而获再次手术，在院内获得感染等医疗过错，均存在因果关系。 （三）被鉴定人王某入院诊断腹部闭合性损伤，脾挫伤，下级医院已诊断为脾破裂，医方对王某的诊疗行为中未行腹部彩超常规检查，诊断为脾挫伤无依据。可是王某伤后17天出现脾破裂医方没有预判，如果医方在王某入院初期行腹部彩超检查，可发现脾被膜下碎裂血肿，对脾破裂予以警惕。从真性破裂到剖腹探查，医方诊疗行为急诊不急，略显迟钝。出血量达3700ml。术中医方对脾动脉结扎不牢，导致术后脾动脉断端出血，再行介入治疗，增加了被鉴定人王某的身心痛苦和不必要的经济负担，还降低了被鉴定人王某的机体抵抗力，也增加了术后感染的机会；医方对被鉴定人王某的医疗行为存在过度使抗生素导致真菌感染，因医方存在对医院感染管理疏漏，导致被鉴定人王某存在医院感染，造成被鉴定人王某住院116天的延迟出院的事实。医方应承担住院费用的对等责任。
【鉴定意见】
1.延边某医院对被鉴定人王某的医疗行为存在过错。 2.医方过错与被鉴定人王某延期出院存在因果关系。 3.医方应承担被鉴定人王某的住院费用的对等责任。
