案例内容
【案情简介】
2017年4月29日，被鉴定人李某受伤后入公主岭市某医院住院治疗，经检查诊断为：右股骨干骨折、右人工股骨头置换术后，于2017年4月30日行右股骨切开复位内固定手术治疗。2017年10月22日被鉴定人李某因内固定钢板断裂再次入公主岭市某医院住院治疗，其后于2017年10月27日转入吉林大学某医院继续治疗，行右股骨内固定取出术、钢板螺钉骨板内固定术、假体翻修术。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2017年4月29日-2017年5月9日公主岭市某医院XXXXX号住院病案摘要： 入院诊断：右股骨干骨折、右人工股骨头置换术后。 出院诊断：右股骨干骨折、右人工股骨头置换术后。 该患于2小时前，走路时不慎摔伤，伤后右大腿肿胀，疼痛剧烈不能行走，被送某人民医院，行X线检查，诊断“右人工股骨头置换术后、右股骨干骨折”，为求进一步治疗，而来我院，经门诊医生查体及摄X线片，以“右股骨头置换术后、右股骨干骨折”收入院。于次日在腰硬联合麻醉下行“右股骨切开复位内固定”手术顺利，术中输血800毫升，血浆200毫升，抗炎对症治疗，现切口无红肿及渗出，摄CR片：见骨折对位对线良好。患者要求今日出院，因术后时间短，切口易感染，出现一切后果自负，请示上级医师同意，为其办理出院手续。 出院注意事项：1、切口隔日换药，10-14天拆线。患肢禁负重4-6个月，2个月复查。2、股四头肌功能练习，膝关节功能练习。3、病情变化随诊。 2017年4月30日手术记录摘要： ......显露股骨干，见骨折远端向后上移位，清理骨折断端，用克氏针3枚固定锁定钢板，12孔锁定钢板11枚螺钉固定，扎丝2道固定远端钢板，活动患肢，无异常活动，术中见骨折对位对线良好，内固定物牢固，清点纱布器械无误后，置引流管1枚，逐层关闭，术毕......。 公主岭市某医院住院号XXXXX出院诊断书摘要： 出院后要求和注意事项：1、切口隔日换药，10-14天拆线。患肢禁负重4-6个月，2个月复查。2、股四头肌功能练习，膝关节功能练习。3、病情变化随诊，本患者X线片由患者自行保存。 2.2017年10月22日-2017年10月27日公主岭市某医院XXXXX号住院病案摘要： 入院诊断：右股骨干骨折术后（钢板断裂）、右人工股骨头置换术后。 出院诊断：右股骨干骨折术后（钢板断裂）、右人工股骨头置换术后。 该患于6年前因右股骨颈骨折，在长春某医院行右股骨头置换术，好转后出院，6个月前，因走路不慎摔伤，急来我院，经检查诊断为右股骨干骨折，收入院，给予手术治疗，1天前，走路时抬腿右大腿突然疼痛，伤后右大腿肿胀，疼痛剧烈不能行走，来我院，经门诊医生查体及摄CR片，以“右人工股骨头置换术后、右股骨干骨折术后（钢板断裂）”收入院，经术前理化检查......手术风险较高，建议到上级医院治疗，患者于今日转院治疗。（患者影像资料由患者家属自行保存）。 （2017-10-22）CR片：见右股骨干中段见骨皮质断裂，骨小梁不连续，骨折移位、重叠短缩，伴长条形游离骨块，钢板断裂，右人工股骨头置换术后，假体下沉。 3.2017年10月27日-2017年11月10日吉林大学某医院XXXXXXX号住院病案摘要： 入院诊断：右人工股骨头置换术后，右股骨假体周围骨折术后，右股骨假体周围骨折，右股骨内固定物断裂，双侧放射冠及半卵圆中心区腔隙性脑梗死，脑萎缩，右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段肺气肿，右肺上叶尖段、后段肺炎，左肺下叶前内基底肺炎，双肺下叶坠积性炎。 出院诊断：右人工股骨头置换术后，右股骨假体周围骨折术后，右股骨假体周围骨折，右股骨内固定物断裂，双侧放射冠及半卵圆中心区腔隙性脑梗死，脑萎缩，右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段肺气肿，右肺上叶尖段、后段肺炎，左肺下叶前内基底肺炎，双肺下叶坠积性炎。 入院时情况：以外伤致右侧大腿肿痛、畸形8天为主诉入院。......我院门诊经查体及阅片后以“右股骨假体周围骨折、右股骨内固定物断裂”收入我院。现为进一步诊治，收入我科，入院以来，精神一般，睡眠可，二便正常。 视诊：患者平车入病房，双下肢不等长，右侧较左侧短缩约2cm，右大腿肿胀畸形。 触诊：患者右大腿中段压痛阳性，右大腿纵向叩击痛阳性，可扪及骨擦音及骨擦感。右下肢触痛觉正常，右下肢足背动脉可触及，右足各趾活动可，皮温可。动量诊：右髋关节及膝关节因疼痛拒查，踝关节活动正常。 骨盆正位片示：右髋关节置换术后。左髋关节退行性变。右侧股骨中段骨折，钢板断裂。右髋关节可见人工股骨头置换物影，位置良好，未见异常，右髋关节间隙存在；左髋关节间隙如常，关节面光滑，左侧髋臼缘可见骨质增生改变；右侧股骨内可见钢板及钢钉内固定物影，右侧股骨中段骨质不连续，断端移位，右侧股骨中段钢板断裂；右侧股骨周围软组织肿胀。......。 诊疗经过：患者于2017年10月27日入我院治疗，完善相关检查，做好各项术前准备后，于2017年11月2日在全麻下行右股骨内固定取出术、钢板螺钉骨板内固定术、假体翻修术。手术过程顺利，术后安返监护室。 出院情况：......现患者切口愈合良好，于今日出院。 （二）检验方法 举行听证。 2019年6月4日于本中心举行听证。听证中，患方称2017年4月30被鉴定人李某入公主岭市某医院做手术，不到半年钢板断裂，10月份就诊，后期到吉林大学某医院二次手术。质疑公主岭市某医院资质有问题，没有医嘱，没交代复查（X线片）。医方：认为自身无责任。 （三）鉴定标准 参照《医疗事故技术暂行办法》标准进行鉴定。 （四）阅片所见 复阅2017年10月28日吉林大学某医院李某右股骨影像片示：右侧股骨内可见钢板及钢钉内固定物影，右侧股骨中段骨质不连续，断端移位，右侧股骨中段钢板断裂。右侧股骨上段内固定螺钉由于股骨头假体阻挡，仅能固定股骨外侧皮质。
【分析说明】
通过举行听证并对送检材料进行审查，了解到2017年4月29日，被鉴定人李某受伤后入公主岭市某医院住院治疗，经检查诊断为：右股骨干骨折、右人工股骨头置换术后，于2017年4月30日行右股骨切开复位内固定手术治疗。2017年10月22日被鉴定人李某因内固定钢板断裂再次入公主岭市某医院住院治疗，其后于2017年10月27日转入吉林大学某医院继续治疗，行右股骨内固定取出术、钢板螺钉骨板内固定术、假体翻修术。 2017年4月29日，被鉴定人李某因右大腿肿胀、疼痛入公主岭市某医院，经X线检查诊断为右股骨干骨折、右人工股骨头置换术后，诊断明确，且符合成人股骨干骨折手术治疗指征，2017年4月30日公主岭市某医院对被鉴定人李某行右股骨切开复位内固定手术治疗，结合手术记录记载，公主岭市某医院选取12孔锁定钢板11枚螺钉固定，仅扎丝2道固定远端钢板，经阅2017年10月28日（钢板断裂后）吉林大学某医院李某右股骨影像片示，被鉴定人李某右侧股骨近端仅依靠内固定螺钉进行固定，而内固定螺钉由于股骨头假体的阻挡无法穿透整个股骨给予牢固固定，使内固定钢板受力不均匀无法达到有效的承重效果。由此可见，公主岭市某医院对被鉴定人李某手术内固定方式选择错误，导致内固定物无法达到有效的承重效果，此为公主岭市某医院过错之一。 公主岭市某医院XXXXX号住院病案出院医嘱及出院诊断书中出院后要求和注意事项中虽然明确交代换药时间、拆线时间、复查时间及患肢禁止负重时间。但两份材料均未见被鉴定人李某或其家属的签字，故无法证明公主岭市某医院履行了书面告知义务，此亦为公主岭市某医院之过错。 综上所述，公主岭市某医院对李某行股骨干骨折切开复位内固定术时固定方式选择错误，导致内固定物受力不均，无法达到有效的承重功能。并且未能尽到告知义务，导致被鉴定人李某未能按时复查，无法根据骨折愈合情况来确定患肢禁止负重的时间，最终因应力集中致使钢板断裂。故公主岭市某医院对李某的治疗活动存在医疗过错；过错与被鉴定人李某损害后果存在因果关系；其参与度参照《医疗事故技术暂行办法》第三十六条第（二）款之规定，应承担主要责任。
【鉴定意见】
公主岭市某医院对李某的治疗活动存在医疗过错；过错与被鉴定人李某损害后果存在因果关系；其参与度应承担主要责任。
