案例内容
【案情简介】
根据送检材料记载：2019年07月07日，被鉴定人郑某某在长乐区首占畅游游泳馆内摔倒致头部损伤。
【鉴定过程】
2020年07月09日被鉴定人郑某某在福建乾信司法鉴定所接受查体：神清语利，跛行入室，慌张步态，查体合作。体重38kg，身高134cm，肩高110.5cm，坐高67.5cm。右颞部见一长约30cm弧形手术疤痕，右顶部见一1cm×2cm手术疤痕，后枕部见一长约12cm“L”型手术疤痕。（见图1-图3） 1.2019年07月07日福建长乐区医院CT片（片号：317606）示：脑灰白质分界清晰，右枕叶见一团块致密高密度影，边界清楚，密度欠均匀，直径3.4cm（比例尺3：10），周围见环状低密度影；右额顶颞部硬膜下血肿，边界欠清，周围可见带状低密度影；蛛网膜下腔出血，中线结构向左移位。（见图4） 2.2019年10月15日第二军医大学附属长征医院DSA片（片号：012954069）示：右侧大脑中动脉枕叶供血区域见斑片状异常血管团显影，见2-3根供血动脉供血，引流静脉向矢状窦、横窦引流。（见图5-图6） 3.2020年06月20日中国人民解放军联勤保障部队第九00医院MRI片（片号：84291560）示：右侧颅骨修补术后改变，双侧大脑半球对称右顶叶见软化灶形成。（见图7） 现场勘查记录 2020年06月24日长乐区首占畅游游泳馆泳池勘查：泳池水位115cm，共四级台阶，第一级台阶长60cm，高27cm；第二级台阶长60cm，高25cm；第三级台阶长60cm，高30cm；第四级台阶长轴长239cm，高30cm。溺水点距岸边约84cm。
【分析说明】
根据委托单位提供被鉴定人病史资料，结合本所鉴定人检验所见，分析如下： （一）被鉴定人郑某某2019年07月07日在长乐区首占畅游游泳馆内摔倒，于长乐区医院行颅脑CT检查示：右顶枕叶血肿、右侧额顶颞枕部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，予急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后于2019年10月09日在第二军医大学附属长征医院行颅脑DSA检查示：右侧枕叶AVW。于2019-10-16行“导航下右侧枕叶AVW切除术”。术后病理回示：脑血管畸形伴陈旧性出血。 （二）外伤致颅脑损伤成伤机制：脑组织位于颅腔，受头皮、颅骨、硬脑膜及脑脊液的保护，具有一定的质量，但其本身相对较软，受外力作用易于发生结构的破坏和功能障碍。外伤性脑内血肿发生于脑挫裂伤较严重部位，引起脑挫裂伤的原因分为：（1）颅骨骨折碎片直接损伤脑组织。（2）外力作用使脑组织在颅腔内加速、减速或旋转运动，脑组织与颅内结构作用及脑组织间相互作用，造成脑挫裂伤。人体向前方摔倒时，多有反射性保护动作；侧向摔倒时通常有肩部的缓冲，较少出现严重的脑损伤。人体向后摔倒时,头部做相对加速运动，此后枕部接触地面，在短时间短距离内做急剧减速运动，由于缺乏人体保护动作及肢体、肩部缓冲、垫衬，作用力相对较强，足以导致颅骨骨折，因颅骨停止运动的瞬间，脑组织因惯性作用继续运动，原始速度越大则脑组织向着力对侧运动幅度也越大，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦、冲撞产生对冲伤，其损伤特点是对冲伤较冲击伤更加严重，造成触地部位对侧的皮质出血、硬膜下血肿和弥漫性轴索损伤，挫伤部位由皮质的小动脉、微动脉破裂形成，出血量相对较小，CT检查提示血肿周围有卫星形小出血灶。 （三）脑AVM病理性出血致颅脑损伤成伤机制：脑AVM（颅内动静脉畸形） 是胚胎发育过程中动脉和静脉之间形成的交错缠绕的异常血管团，无毛细血管，通过一个或多个瘘口相连，血流由动脉直接流入静脉。AVM 可发生在颅内任何部位, 常见于大脑中动脉分布区。脑AVM出血与血管结构异常和血液动力学改变有关，AVM 最易出血部位是引流静脉，由于引流静脉压力非常大，静脉血管壁脆弱，因此动脉血压稍微增大，可导致血管破裂。其次，小型AVM（直径<3cm）的动脉血管壁非常薄，当大脑引流静脉较少时，血管中血压增大，达到其最高限度后，会引起血管破裂。 （四）根据上述颅脑损伤成伤机制，结合案发监控视频、现场勘查、被鉴定人临床病史资料综合分析：根据送检的监控视频资料，结合被鉴定人身高134cm，肩高110.5cm，坐高67.5cm，现场勘查见泳池水位115cm，泳池底部第一级台阶高27cm，确认被鉴定人于泳池内第一台阶缓慢行走过程突发溺水，溺水后即出现呕吐和意识障碍脑功能损害症状，经头颅CT检查（片号：317606）见右枕叶内存在一团状血肿，边界清楚，直径超过3cm，出血量相对较大，血肿周围未见卫星形小出血灶，不符合脑皮质区挫伤除出血特征；前额部及后枕部颅骨未见骨折征象，头皮软组织未见损伤，损伤对侧额部及颞部脑组织未见损伤，不符合摔跌致颅脑减速损伤的特征。根据被鉴定人2019年10月15日脑DSA检查（片号：012954069）见右侧大脑中动脉枕叶供血区域见斑片状异常血管团显影。结合其2019年10月24日术后病理回示：“后枕部畸形血管团”镜下可见大量扩张的血管，血管大小、性状不一，血管充血、出血，部分血管内血栓形成，确认颅内血肿出血部位与畸形血管位置一致，符合颅内动静脉畸形病理性出血成伤机制，被鉴定人溺水时可因呛水、情绪紧张、机体应激等致颅内供血动脉血压升高引发引流静脉血管破裂，故被鉴定人呛水与脑血管畸形病理性出血之间存在间接因果关系，为脑血管出血的诱发因素。 综上所述，根据现有鉴定材料，结合现场勘查，不支持被鉴定人郑某某急性重型闭合性颅脑损伤为头部撞击泳池内池底或池壁形成，其急性重型闭合性颅脑损伤符合颅内动静脉畸形病理性出血形成，其呛水行为急性重型闭合性颅脑损伤后果的诱发因素。
【鉴定意见】
（一）根据现有材料，不支持被鉴定人郑某某急性重型闭合性颅脑损伤为头部撞击泳池内池底或池壁形成，其急性重型闭合性颅脑损伤符合颅内动静脉畸形病理性出血形成。 （二）被鉴定人郑某某呛水与其脑血管畸形病理性出血之间存在间接因果关系，为脑血管畸形病理性出血致急性重型闭合性颅脑损伤后果的诱发因素。 附件：被鉴定人郑某某本人及损伤部位照片共八张。 郑某某图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7
