案例内容
【案情简介】
2022年6月24日10时28分黄某某在淮南市某某医院妇产科剖宫产出生，出生时系孕36+4周，出生体重2650克，Apgar评分 1分钟9分、5分钟10分，患儿出生后皮肤青紫、反应差，2022年6月24日11时35分入住新生儿科。入院后下达病重通知，患儿送至暖箱保暖，予吸痰清理呼吸道，无创呼吸机辅助通气等。因患儿反复血氧饱和度不稳定，予行气管插管辅助通气，经抢救无效，于2022年6月26日3时57分心电图波动消失，宣布临床死亡。为查明死亡原因，2022年6月30日受淮南市医患纠纷人民调解委员会委托，在淮南市殡仪馆会同有关人员对死者黄某某的尸体进行检验鉴定。其鉴定结论为：黄某某系肺透明膜病导致呼吸、循环衰竭死亡。现受淮南市医患纠纷人民调解委员会委托，就淮南市某某医院对黄某某的诊疗行为是否有过错、过错与损害后果是否有因果关系、责任大小参与度进行鉴定。
【鉴定过程】
我所在收到送检材料后，经初步审查决定正式受理该例鉴定。2022年8月10日由本案鉴定人并邀请本学科产、儿科专家，组织召开了本起医疗损害鉴定陈述会。会上医患双方当事人分别进行了陈述；专家鉴定组成员根据需要对医患双方当事人进行了提问。待双方当事人共同退场后，经鉴定专家讨论合议，形成了一致性鉴定意见。 本次鉴定工作鉴定人按照《中华人民共和国民法典》、（GA/T 1968-2021）《法医学死亡原因分类及其鉴定指南》、《妇产科学》、《儿科学》、《法医临床学》及教科书相关的临床医学法规、基本规范以及临床医学共识性观点，经讨论制作本鉴定意见书。
【分析说明】
根据上述送检材料、尸检报告和医学科学原理综合分析，患儿黄某某系新生儿肺炎、早产儿、新生儿低血糖症、高危儿、起源于围生期的气胸、新生儿呼吸衰竭，医方对其诊断明确。患儿出生后即被转入新生儿科，予暖箱保暖，吸痰清理呼吸道，予NCPAP无创呼吸机辅助通气，头孢他啶抗感染，氨溴索改善肺顺应性，维生素K1，能量支持，维持血糖稳定等对症治疗。于转入新生儿科52小时后，经心肺复苏抢救无效死亡。安徽正源司法鉴定所的法医学鉴定结论为：黄某某系肺透明膜病所致呼吸循环衰竭死亡。 该患儿为新生儿急性呼吸窘迫综合征（RDS），又称肺透明膜病。是因肺表面活性物质缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。随着产前糖皮质激素预防、出生后肺表面活性物质（PS）及持续气道正压通气（CPAP）早期应用，不仅早产儿RDS发病率降低，RDS的典型表现及严重程度也发生了一定的变化。PS缺乏是本病发生的根本原因。由于PS含量减少使肺泡表面张力增加，呼气末肺有效余气量降低，肺泡趋于萎陷。RDS患儿肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。多见于早产儿，生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。主要表现为呼吸急促（＞60次/分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。呼气呻吟为本病的特点。本病治疗目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。本病的预防措施为：将妊娠不足30周存在早产风险的孕妇应转运到具有救治RDS能力的围生中心；对所有妊娠不足34周存在风险的孕妇，应给予产前激素治疗；对妊娠不足39周，如没有明确指征，不建议择期剖宫产。 综上所述，医方对该患儿入院诊断不全面，新生儿呼吸窘迫综合征没有作出明确诊断；由于医方对新生儿呼吸窘迫综合征诊断不明确，延误了对该患儿的PS替代治疗。应用PS是目前治疗RDS重要手段，PS替代疗法，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用，均符合PS应用指征。对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定呼吸的早产儿，应在产房内使用PS，对于已确诊RDS的患儿，越早应用PS治疗效果越好。根据病程记录记载，医方在该患儿死亡前3个多小时才使用PS；医方对该患儿新生儿低血糖症诊断明确，但医护人员未能指导其家长糖水喂养，低血糖纠正不及时，加重了患儿的缺氧、呼吸窘迫及脑损害。医方上述未尽到合理注意义务的过错医疗行为，与患儿黄某某新生儿呼吸窘迫综合征死亡的不良结果存在一定因果关系，系次要作用，建议参与程度40%。
【鉴定意见】
医方淮南市某某医院对黄某某的医疗行为存在过错，其过错医疗行为与黄某某新生儿呼吸窘迫综合征死亡的不良结果存在一定因果关系，系次要作用，建议参与程度40%。
