案例内容
【案情简介】
2021年7月10日，被鉴定人张X驾驶正三轮轻便摩托车行驶至“XX路与XX大道交口南约100米处”时与他人所驾小型轿车碰撞后受伤，伤后被收入医院住院行手术治疗。现因损害赔偿纠纷涉讼，受诉人民法院（委托人）为审理此案需要，委托本所评定明确上述鉴定事项。 资料摘要 XX医科大学附属医院病历： 1.2021年7月10日，患者张X主诉“车祸伤后40分钟”急诊。体格检查：BP：47/27mmHg，神志清，左侧腹部可见皮肤破损，左侧腹部压痛阳性，余（-）。诊断：车祸伤，高血压。 2.2021年7月10日至2021年8月9日出院记录和期间手术记录（姓名：张X；住院号：17448138）： 患者因“车祸致全身多处损伤、疼痛2小时余”入院。2021年7月12日头颅CT平扫：腔隙性脑梗死，部分软化灶形成。2021年7月22日主动脉CTA：主动脉弓假性动脉瘤，伴纵膈积血，主动脉粥样硬化，双侧创伤性湿肺，双侧少量气胸，前胸壁皮下少许积气，甲状腺右侧结节影，右侧肾上腺结节状增粗，肠系膜根部异常密度，肝脏多发小囊肿，双肾微小结石，左肾囊肿，双侧部分肋骨骨折，T12椎体压缩性骨折，T12-L3、L5椎体左侧横突及左侧耻骨上支骨折，左侧髂骨骨折可能；L4-S1椎体内固定术后，右侧髂骨及耻骨下支陈旧性骨折可能。2021年7月23日心脏彩超：主动脉钙化，左室顺应性下降，肺动脉高压（轻度）。入院后急诊ICU病区予以重症监护、止血、补液扩容、血管活性药物升压、抑酸抑酶、脏器功能支持等综合治疗。摄主动脉CTA提示“主动脉弓假性动脉瘤”，遂转入我科（心脏大血管科）继续治疗。查无明显手术禁忌及完善术前准备后于2021年8月1日行“胸主动脉开窗分支覆膜支架植入术+颈动脉支架经皮植入术”，术中经导管行主动脉造影见：胸主动脉瘤位于弓部。术后予以抗感染、吸氧、控制心律血压等治疗。出院诊断：1.主动脉弓假性动脉瘤（创伤性）；2.胸部损伤（闭合性）；3.多处损伤；4.创伤性湿肺；5.创伤性纵膈血肿；6.肋骨骨折；7.肾上腺损伤；8.胸椎压缩性骨折；9.多发性腰椎骨折；10.骨盆骨折；11.创伤性休克；12.高血压病2级（高危）；13.腔隙性脑梗死；14.肾结石；15.单纯性肾囊肿；16.甲状腺结节；17.痛风。 3.2021年9月15日，患者张X主诉“声嘶咳嗽一个月”门诊于耳鼻咽喉头颈外科。体格检查：左侧声带固定，右侧声带运动可。予电子鼻咽喉镜检查。诊断：左侧声带固定。 4.2021年7月21日影像检查报告单（检查编号：CT20210721176）：检查所见：升主动脉管径约37.0×40.1mm，降主动脉管径约22.7×26.7mm，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉管壁见散在钙化及混合斑块，管腔轻度狭窄，主动脉弓见不规则形瘤样凸起，弓上三只血管显影良好，管腔通畅……检查所得：主动脉弓假性动脉瘤，伴纵膈积血，主动脉粥样硬化；双侧创伤性湿肺，双侧少量气胸，前胸壁皮下少许积气；甲状腺右侧叶结节影，右侧肾上腺结节状增粗，肠系膜根部异常密度；肝脏多发小囊肿，双肾微小结石，左肾形态改变，左肾囊肿；双侧部分肋骨骨折；T12椎体压缩性骨折；T12-L3、L5椎体左侧横突及左侧耻骨上支骨折；左侧髂骨骨折可能；L4-S1椎体内固定术后；右侧髂骨及耻骨下支陈旧性骨折可能。 5.2021年7月27日影像检查报告单（检查编号：CT20210727084）：检查所得：基本同上述7月21日影像检查所得。 6.2021年8月1日、8月5日X线检查报告单（检查编号：DX20210801160、DX20210805325）：1.双肺渗出性病变，结合病史，考虑创伤性湿肺；2.双侧胸腔积液，左侧第八肋骨骨折；3.主动脉呈术后改变。 7.2021年9月9日CT检查报告单（检查编号：CT20210908295）：主动脉弓假性动脉瘤腔内隔绝术后，左颈总及左锁骨下动脉近段支架置入术后，支架在位，管腔通畅；主动脉粥样硬化。 8.2022年1月17日X线检查报告单（检查编号：DX20220117014）：1.T12椎体压缩性骨折，L1-3左侧横突陈旧性骨折；2.L4-S1椎体及椎间隙呈术后改变；3.胸腰段椎体退行性变；4.骨盆正位片未见明显移位性骨折征象。 9.2022年1月18日CT检查报告单（检查编号：CT20220117173）：检查部位：胸部CT平扫、肋骨CT三维重建。印象：1.左侧第5-11肋及右侧第11-12肋陈旧性骨折；2.T12椎体压缩性骨折；L1、L2椎体左侧横突陈旧性骨折；3.双肺散在炎性病变及纤维化灶；4.主动脉弓降部支架置入术后；5.甲状腺密度不均匀，请结合超声检查；6.双肾小结石，左肾形态失常并囊肿可能；7.胆囊小结石。
【鉴定过程】
鉴定人员：陈官超 曹木生 鉴定日期：2022年4月7日 鉴定地点：本司法鉴定所 鉴定内容：对被鉴定人张X进行法医学检查。 鉴定方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行检查。 鉴定仪器：量角器AMJD-L-02、阅片灯AMJD-L-07 鉴定标准：《人体损伤致残程度分级》、SF/T0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》 检查结果： 主诉：左侧胸腹部疼痛，胸部发闷，呼吸费力。 查体：步行入室，神志清楚，问答切题，查体合作。胸廓无明显畸形，左右基本对称，右侧胸壁外侧、左侧胸壁前侧和右侧腹股沟区可见手术瘢痕，左侧胸壁区按压诉疼痛，胸廓挤压征（-），双侧呼吸运动存在，两肺呼吸稍促，呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，未及痰鸣音。脊柱生理曲度基本存在，未见明显侧弯畸形，局部未及棘突后凸畸形，腰部活动受限，双下肢肌力、肌张力正常，肢体皮肤感觉对称存在。腹部平软，腹肌平，两侧髂前上棘水平高度基本相等、对称，骨盆挤压、分离试验（-）。 阅片记录： XX医科大学附属医院影像片： 2021年7月10日2张主动脉CTA（片号：CT20210710449）示：主动脉弓假性动脉瘤，伴纵膈积血，主动脉粥样硬化，T12椎体压缩性骨折。 2021年7月10日4张胸部CT平扫片（片号同上）示：双侧创伤性湿肺，双侧少量气胸，前胸壁皮下少许积气，纵膈积血，双肾结石，左肾囊肿，肝脏多发小囊肿，左侧第8肋骨骨折，L1-L3左侧横突骨折，胸12椎体前缘骨皮质连续性多发中断（提示骨折）。 2021年10月15日、2022年1月17日胸腰椎正侧位X线片各1张（片号：DX20211015013、DX20220117014）示：胸12椎体形态明显呈楔形状改变，其椎体压缩程度达1/3，L4-S1椎体内固定术后。 2021年9月9日1张主动脉CTA（片号：CT20210908295）示：主动脉弓假性动脉瘤腔内隔绝术后，左颈总及左锁骨下动脉近段支架置入术后，支架在位，管腔通畅，主动脉粥样硬化。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，结合本所鉴定人检验所见，分析如下： 2021年7月10日，被鉴定人张X发生交通事故受伤，伤后急诊于XX医科大学附属医院，临床查体记载：左侧腹部可见皮肤破损，左侧腹部压痛阳性，诊断为车祸伤、高血压后被该医院收入住院。病程中行相关辅助检查（主动脉CTA、胸部CT平扫）示：主动脉弓假性动脉瘤，伴纵膈积血，主动脉粥样硬化，双侧创伤性湿肺，双侧少量气胸，前胸壁皮下少许积气，T12椎体压缩性骨折，肋骨骨折，腰椎附件骨折等。诊断明确并完善相关术前检查后，于2021年8月1日行“胸主动脉开窗分支覆膜支架植入术+颈动脉支架经皮植入术”，术中经导管行主动脉造影见：胸主动脉瘤位于弓部。综合所述交通事故外伤史、伤后急诊查体症状和体征、医学影像片显示征象、手术直视下所见及参考临床医学诊断，被鉴定人张X发生交通事故后，临床医学所予“主动脉弓假性动脉瘤（创伤性）、创伤性纵膈血肿、创伤性湿肺、肋骨骨折、胸12椎体压缩性骨折”等诊断成立，应当予以确认。同时被鉴定人自身罹患高血压病2级（高危）、脑梗死、肾结石、肾囊肿、肝脏囊肿、甲状腺结节事实，亦应当予以确认。 （一）关于残疾等级： 1.被鉴定人张X于2021年7月10日遇道路交通事故外伤后出现主动脉弓假性动脉瘤在临床医疗过程中行有胸主动脉开窗分支覆膜支架植入术+颈动脉支架经皮植入术，据此损伤及治疗手段，参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.3条7）款及附则6.1条之规定，评定构成八级残疾。 主动脉假性动脉瘤是指主动脉破裂后，血液经破口进入周围组织在血管周围形成血肿，继而由纤维组织包裹形成瘤腔，其瘤壁非完整的主动脉壁，可含主动脉的外膜或仅为结缔组织，因此假性动脉瘤壁缺少肌层及弹力层，易破裂。若动脉裂口较小，出血受周围纵隔组织的局限、包裹则容易形成假性动脉瘤。其形成原因有很多，包括外伤、手术、感染、退行性、遗传性、免疫性疾病等原因，结合本案交通事故外伤史且存在相邻器官或组织损伤（创伤性湿肺、纵膈血肿及左侧肋骨骨折），故应系外伤（减速伤）后所致。但考虑到被鉴定人自身罹患高血压病2级（高危）和主动脉粥样硬化症，因主动脉粥样硬化后，动脉管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小，弹力层和肌层被破坏，使管壁脆弱，在血压波动的情况下易于破裂出血。综合所述方面，参照上述分级标准总则第4.3条伤病关系处理，分析其交通事故外伤在上述残疾后果（八级残疾）中的作用力大小为主要作用（外伤参与度建议按75%确定）。 2.被鉴定人张X于2021年7月10日因交通事故致胸12椎体压缩性骨折，鉴定时阅送检的胸腰椎正侧位X线片示：胸12椎体形态明显呈楔形状改变，其椎体压缩程度达1/3。参照上述分级标准第5.10.6条2）款之规定，此损伤评定构成十级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人张X发生交通事故后致： 1.胸主动脉弓假性动脉瘤行有支架植入术，此损伤及治疗手段评定构成八级残疾，其外伤作用力大小为主要作用（参与度建议按75%确定）； 2.胸12椎体1/3压缩性骨折，此损伤评定构成十级残疾。
