案例内容
【案情简介】
2017年9月15日，被鉴定人王某因交通事故致左小腿受伤（左胫腓骨干骨折等），伤后于2017年9月28日行左胫骨多段骨折切开复位内固定术，并于2019年3月7日行左胫骨骨折术后内固定滞留拆除术。2019年6月29日，被鉴定人王某在家因故再次致左小腿受伤（左胫骨骨折），伤后经医院治疗。为正确处理此案，现委托人委托本中心对王某2019年6月29日受伤与本次交通事故（2017年9月15日）的关联性进行鉴定。 病史资料 1.2017年9月15日至2017年10月14日某医院住院病历（住院号XXX）摘录： 主诉：撞伤致左小腿肿痛流血，活动受限2小时。 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤害等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认心脏、肾脏、颅脑等重要脏器疾病史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、头孢菌素、药物、已知食物过敏史，预防接种按时完成。 体格检查：左小腿后侧上段可见一12cm斜形伤口，边缘齐，深及肌层。左小腿下段前侧可见一4cm斜形伤口，边缘齐，深及深筋膜。左小腿肿胀明显，张力高；左小腿上段，中下段压痛，可及明显骨擦感及异常活动，左膝关节活动度未测，左踝关节主动屈伸活动受限。 诊疗经过：入院后完善各项辅助检查，予以左下肢支具托外固定，予以消肿止痛活血治疗。并于某年9月28日行左胫骨多段骨折切开复位内固定术，术后予以预防感染、消肿、止痛、补液等对症治疗。 出院诊断：胫腓骨干骨折（左侧），软组织疾患（左小腿皮肤挫裂）。 2.2019年3月5日至2019年3月14日绍兴市XX医院住院病历（住院号XXX）摘录：入院后完善术前检查，于某年3月7日在腰麻下行左胫骨骨折术后内固定滞留拆除术，西医术后予以活血、退肿等对症治疗。 3.2019年6月29日至2019年7月4日某医院住院病历（住院号XXX）摘录： 主诉：扭伤致左小腿疼痛、活动受限2小时。 体格检查：左小腿肿胀，张力稍高，左小腿中下段压痛，活动受限，未及明显骨擦感及异常活动。 诊疗经过：治疗入院后予完善各项相关检查，予平卧，患肢支具固定，制动抬高。西医予以止痛、退肿等对症治疗。 出院诊断：胫骨骨折（左侧）。 4.某医院门诊病历（门诊号XXX）摘录： 2019年6月29日病历记载：主诉：扭伤致左小腿肿痛不适1小时。体格检查：左小腿中下段软组织肿胀，压痛，可触及骨折端，未触及异常活动。初步诊断：胫骨骨折。 2019年8月3日、2019年8月8日、2019年8月26日、2019年9月2日、2019年10月6日、2019年10月7日、2019年11月8日、2020年4月9日，门诊行相关治疗。
【鉴定过程】
步行入检室，神清，对答切题，检体合作。左小腿外侧见一处纵行瘢痕，背侧见一处横行瘢痕，左小腿无压痛，左踝及膝关节活动正常。双下肢长度未见明显差异，双下肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。 审阅送检的王某所有影像资料，其中： 2017年9月15日某医院双胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨上段、中下段及左腓骨中下段骨质碎裂，断端锐利，提示左胫骨上段、中下段粉碎性骨折，左腓骨中下段粉碎性骨折。 2018年4月2日某医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，部分骨痂形成。 2018年9月1日某医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，骨折愈合，其中左胫骨中下段骨折处见低密度影。 2019年3月5日绍兴市柯桥区中医医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，骨折愈合，与前片相仿。 2019年3月12日某医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）及某年6月27日某医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定拆除术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，骨折愈合，其中左胫骨中下段骨折处见低密度影。 2019年6月29日某医院左胫腓骨X线电子影像资料示（号XXX）示：左胫骨中下段骨质断裂，断端锐利，其骨折处位置与某年9月15日原骨折（左胫骨中下段骨折）位置一致，提示左胫骨中下段再次骨折。 2019年11月8日某医院左胫腓骨X线片1张（号XXX）示：左胫骨中下段再次骨折，骨痂形成，骨折线模糊。 2020年4月9日绍兴市XX医院左胫腓骨X线片1张（号XXX）示：左胫骨中下段再次骨折，骨折愈合，位置可。
【分析说明】
根据现有的送检材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析如下： 2017年9月15日，被鉴定人王某因交通事故致左小腿受伤，其左胫骨上、中下段粉碎性骨折，左腓骨中下段粉碎性骨折，左小腿皮肤裂伤的损伤明确，与交通事故存在直接因果关系。伤后入院行左胫骨多段骨折切开复位内固定术，并于2019年3月7日行左胫骨骨折术后内固定滞留拆除术等治疗。 2019年6月29日（左胫骨内固定物拆除3月余），被鉴定人王某因故再次致左小腿受伤，伤后临床查体示左小腿肿胀，张力稍高，左小腿中下段压痛，活动受限，未及明显骨擦感及异常活动。上述病史中未记载左小腿有挫擦伤、创口、血肿及其他部位骨折等，即遭受强大外力作用的证据不足，考虑外力作用的强度一般，即同等或近似大小的外力作用于正常人体骨结构，并不足以导致骨折。并阅其2019年3月12日、2019年6月27日（拆除内固定物之后）影像资料示左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定拆除术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，骨折愈合，其中左胫骨中下段骨折处见低密度影；2019年6月29日（左小腿再次受伤当日）影像资料示左胫骨中下段骨质断裂，断端锐利，其骨折处位置与2017年9月15日原骨折（左胫骨中下段骨折）位置一致，提示左胫骨中下段再次骨折。上述材料证实其骨折已进入重塑期，但既往骨折尚未完全塑形。因骨折的重塑过程需数月甚至数年，在既往骨折处骨组织力学强度尚未完全恢复正常时，遭受外力作用后发生骨折的阈值较正常为低。综上，结合其现有提供的病历资料未发现其存在骨质疏松等病理性因素，故认为左胫骨中下段再次骨折与2019年6月29日的外伤和2017年9月15日交通事故皆存在因果关系，两者共同导致左胫骨中下段再次骨折，且作用基本相当，难分主次，为同等作用，建议交通事故的参与度为45%～55%。
【鉴定意见】
被鉴定人王某2019年6月29日因故致左胫骨中下段骨折（原骨折处再次骨折），上述损伤与2019年6月29日外伤和2017年9月15日交通事故皆存在因果关系，为同等作用，建议交通事故的参与度为45%～55%。 图1：2017年9月15日，左胫骨上段、中下段粉碎性骨折，左腓骨中下段粉碎性骨折。 图2：2018年4月2日，左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，部分骨痂形成。 图3：2018年9月1日，左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定术后，左腓骨中下段粉碎性骨折，骨折愈合，其中左胫骨中下段骨折处见低密度影。 图4：2019年3月12日，左胫骨上段、中下段粉碎性骨折内固定拆除术后，其中左胫骨中下段骨折处见低密度影。 图5：2019年6月29日，左胫骨中下段骨质断裂，断端锐利，其骨折处位置与某年9月15日原骨折（左胫骨中下段骨折）位置一致，提示左胫骨中下段再次骨折。 图6：2019年11月8日，左胫骨中下段再次骨折，骨痂形成，骨折线模糊。
