案例内容
【案例背景】
海洛因、鸦片等毒品和美沙酮等脱毒药物属于阿片类，可抑制中枢神经系统，阻止排便反射的下传和肠道平滑肌的运动，使肠管蠕动不协调而导致便秘，加之吸毒者普遍存在焦虑、抑郁、睡眠障碍等不良精神因素，且生活习惯不规律，蔬菜、水果类补充不足等促使便秘发生。因此，吸毒者便秘的发生率远高于普通人群。很多戒毒人员在戒毒期间存在严重的戒断反应和心理依赖，同时还要承受便秘带来的痛苦。为此，针对戒毒人员的便秘治疗必须是个体化综合治疗策略，应包括非药物治疗，如调整生活方式、精神心理治疗等，药物治疗如促胃肠动力药、各类泻剂、微生态制剂的应用等。
【案例基本情况】
一、病历摘要 戒毒人员张××，女性，32岁，主因“排便困难5年，加重伴睡眠障碍2年”来诊。 现病史：5年前，患者出现排便异常，1次/3-5日，大便干硬、呈球状，丧失自主排便规律，时有肛门直肠堵塞感，排便费力程度为重度，便不尽感明显，曾先后使用酚酞、芦荟、番泻叶、开塞露等，用后症状可以缓解，停药后症状复发。2年来，上述症状持续逐渐加重，服药后大便1次/5-7日，便呈干结硬球状。每日担心排便问题，且出现烦躁、易激惹，情绪低落，导致入睡困难，早醒，日间疲惫感明显。患者自发病以来，无恶心、呕吐，排气正常。入所后，食欲正常，但进食种类单一（温软为主），量少（认为控制饮食量就会少排便，从而利于改善便秘，故主动节食）。小便正常，体重无明显下降。 既往史：牙体缺损2年，未就医。否认高血压、糖尿病病史。 个人史：吸毒史12年（海洛因静脉注射5年后，于7年前改为冰毒），吸食毒品期间，作息混乱，饮食及排便不规律。父母在其6岁是离异，1弟随母亲成长，张××与爷爷奶奶长大。初中毕业后，无固定工作，24岁结婚，25岁离异，育有1子由前夫抚养。 体格检查：状况一般，营养中等。皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴无肿大。右上4牙体缺损伴松动，余牙体全部缺损并牙釉质磨损，叩痛（-），甲状腺无肿大。心肺未见特殊异常，腹软，未见肠型及蠕动波，左下腹可触及包块，随直肠走形分布，活动度良好，轻压痛，肠鸣音正常。 辅助检查：血、尿、便常规，生化全项、腹部彩超均未见明显异常；汉密尔顿焦虑量表16分、汉密尔顿抑郁量表22分。 初步诊断：1、慢性便秘；2、牙体缺损3、睡眠障碍； 4、焦虑抑郁状态。 二、治疗方案 （一）药物治疗。1、乳果糖起始量15g/日，维持量5g/日，空腹顿服；2、便通胶囊3粒.Bid；3、枸橼酸莫沙必利5mg .Tid ；4、双歧三联活菌胶囊3粒.Bid ；5、开塞露，便意时使用。 （二）非药物治疗。 1、利用共情技术建立医患之间的信任关系； 2、采取认知疗法原理，就排便生理过程对其进行知识宣教，使其对疾病予以充分的认知和理解，纠正其错误认知，如控制饮食量就会少排便，从而利于改善便秘，故主动节食。 3、通过对患者就普通便秘病因及毒品导致便秘的独特机制进行讲解，启发帮助其客观分析自己便秘的原因。 4、遵守队内生活作息安排，并在晨起和餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，采取蹲位排便姿势，重建排便的生物节律。 5、鉴于暂不能修复牙齿缺损，为其制定营养全面富含膳食纤维（蔬菜、水果、杂粮）且易于进食（软烂）的食谱，建议水的摄入量为1.5～2.0 L/日，以协同增强膳食纤维的通便作用[2]。 6、规律的体育运动（5天/周 中等强度）可缩短肠道传输时间，利于通便。 7、顺时针轻柔按摩腹部，每次20-30分钟，促进肠蠕动。 8、通过2次/日，10分钟/次的提肛训练，提升对肛门的控制力。 9、心理评估贯穿全程，用于及时发现心理问题及治疗效果评估 三、治疗过程及效果 患者来诊时以“自己长期使用酚酞、番泻叶且效果显著”为由，固执地“要求”继续使用，并表示“其他的都不管用”。对此，我们对其长期承受便秘所带来的痛苦首先表示感同身受。待其情绪平稳，愿意且能接纳建议的时候，我们首先就长期使用刺激性泻剂所引起药物依赖、结肠黑变病等不良反应对患者进行了强调，对此其表示确实只考虑到“效果好”但从不知“副作用大”，故而对随后提出的治疗方案表现出更好的依从性。患者服药当日自觉肠蠕动较前活跃，产生便意时肛用开塞露20ml，随即排出少量黑褐色硬结状便，次日排便较首日量稍多，但便质明显改善，乳果糖随即改为维持量。 规律药物治疗两周后，患者能保持1次/3日排便，质偏硬，便通胶囊减量至2粒.Bid；治疗第四周时，患者排便稳定在1次/2日，且对治疗效果满意。至此在彼此信任的医患关系基础上，就排便生理过程对其进行知识宣教，使其认识到控制饮食量不仅不会缓解便秘，反而会加重便秘，长此以往还会导致营养代谢失衡。至此，患者不仅刷新了有关排便的生理认知，而且纠正了“自以为是”，表现出了良好的依从性。 通过近2个月规律的综合治疗，仅保留乳果糖维持量即可达到排便1次/2日的效果，同时饮食、睡眠、情绪较治疗前均明显改善，汉密尔顿焦虑量表10分、汉密尔顿抑郁量表16分。
【案例思考】
戒毒人员便秘治疗的特殊性。吸毒人员的便秘在普通便秘机制基础上还兼具了毒品的直接与间接作用，如抑制胃肠道蠕动和分泌功能，抑制排便反射；损伤肠道上皮细胞，诱发全身性炎症；破坏肠道菌群平衡，启动并促进便秘；作为脑-肠轴“信使”，引发神经退行、焦虑抑郁及认知障碍；酸化牙齿，影响摄入食物的质量，造成肠道容守性下降等等。因此，吸毒人员的便秘有一般人群特点，又有药物成瘾人群的特殊性，其治疗也必须采取个性化综合治疗方案。 戒毒人员便秘治疗的综合性。戒毒人员的便秘治疗异于普通人群，影响因素更为复杂，治疗也要更为系统，具体而言，要突出以下几个方面的治疗：一是心理治疗，给予吸毒便秘患者必要的心理支持，与他们建立良好的信任关系，增加戒毒人员的治疗依从性；利用认知疗法，对吸毒便秘患者进行健康宣教，尤其是毒品导致便秘的特殊机制，使他们认识到“戒毒”是前提，同时纠正他们对排便生理过程的错误认知；利用心理学的技术手段对吸毒便秘患者的焦虑抑郁进行干预，打破其与便秘间的恶性循环。二是药物治疗，对于轻至中度的便秘患者，首先考虑给予容积性泻剂和渗透性泻剂。对于难治性便秘患者，可联合使用不同机制的药物以加强治疗效果，同时减少单一、大剂量用药的不良反应。其中，乳果糖能被结肠内细菌分解后形成乳酸和乙酸等分解产物，除增加肠腔内渗透压外，还可酸化肠道，兼有降血氨作用。长期使用乳果糖还可促进肠道有益菌增殖，抑制肠道有害菌。三是生活方式的调整，包括行规律的作息时间，选择正确的排便时机，采取科学的排便姿势，重新建立排便节律；面评估吸毒便秘患者的身体健康情况，保证饮食入量，调整膳食结构，增加膳食纤维和水的摄入；全面评估吸毒便秘患者的体能情况，制定个性化全身+局部的运动处方，促进胃肠蠕动。
