案例内容
【案情简介】
李某，男，71岁，因“1天患者车祸伤后出现左小腿疼痛、肿胀、活动受限，伴右眼上睑，右颞部皮破，血流”于2021年某月某日入院，入院查体：神志清楚,呼之能应，对答清楚，无头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、呕血、黑便、肉眼血尿，无发热畏冷。急诊永福镇卫生院，查X线片：左胫骨骨折,膝关节骨性关节炎,融合??（阅片）。现患者为进一?步诊治，就诊我院。拟“左胫骨骨折，颅脑外伤”收住入院。专科情况：右眼上睑，右颞部皮破少量渗血，左小腿肿胀、淤青，左胫骨中段压痛明显,可及骨擦感,左下肢纵扣痛+。 辅助检查情况：CT平扫：1.脑内多发血肿；2.左侧额颞顶及右侧颞部硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;3.右侧颞枕骨骨折;4.双侧筛窦少许炎症;5.双肺少量炎症，部分陈旧性病变;6.纵隔内结节状钙化;7.肝右叶及脾内、双肾多发结节状钙化。左胫腓骨正侧位片（包膝关节）论：1.左胫骨中上段粉碎性骨折;2.左膝关节骨性关节炎，骨性融合可能。右手螺旋CT平扫+骨三维成像：1.左胫骨中上段骨折并周围骨痂生长;2.左膝关节骨性关节炎并骨性融合;3.左胫骨后上段斑片影,骨软骨瘤?骨痂??;4.右手第1掌骨基底部外侧小条状高密度影（撕脱性骨折待除），余右肩及右手未见明显骨折;5.两肺炎症,较前稍减少;两肺陈旧性病变，较前相仿;6.右侧部分肋骨骨折并断端骨痂生长;7.肝右叶、脾、双肾及腹盆腔脂肪间隙内多发结节状钙化，较前相仿;8.胆囊结石;膀胱结石。 诊疗经过：入院后完善相关检查，按骨关节运动医学科护理常规，患肢石膏托固定，查颅脑CT：颅内多发出血（阅片）,2021年某月某日转神经外科，转科后予以补液、止血、降颅压等治疗，于某月某日行经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸（某月某日拔除气管导管）?,先后予以“特治星、可乐必妥”抗感染、输注悬浮红细胞4u,患者病情稍稳定后于某月某日转回骨关节运动医学科，某月某日患者脉氧不稳,痰多,考虑肺部感染较重，我科会诊后，经家属同意后转入我科进一步治疗，转入后按重症医学科护理常规，重症监护、特级护理，病危通知。2.完善电解质、PCT、血培养、痰培养、尿培养等相关检查，积极寻找病原菌依据，密切监测生命征;予以继续左下肢石膏托外固定保护、氧疗、抗凝预防静脉血栓性疾病、“舒普深”抗感染、纠正内环境紊乱、脏器保护、肠内营养液营养支持等对症综合处理。经升级使用抗生素后仍低热、炎症指标持续上升，结合此次病程中较长时间使用广谱抗生素，存在真菌感染的高危因素,某月某日痰真菌涂片及一般细菌涂片结果回报提示：均检出真菌（可见菌丝）?;考虑合并“肺部复合感染（细菌+真菌）”,某月某日予加用“氟康唑”联合抗感染治疗,经上述处理，患者病情稳定，但神志仍不清，患肢功能锻炼欠佳，联系康复科后表示无床位，无法转科治疗，交代患者家属，表示知情，继续我科治疗。2021年某月某日，出现双上肢大片红斑伴肿胀，考虑静脉炎，予以阿莫西林克拉维酸钾抗感染后症状缓解，予以办理出院。 同年某月某日，因“发热、咳嗽伴喘息3天”入院，半年前有“脑外伤致颅内多发出血、贫血、尿路感染、电解质代谢紊乱、低蛋白血症、胆囊结石、左股浅静脉血栓、膀胱结石、双上肢感染性静脉炎等病史；半年前车祸后在龙岩市医院住院治疗，因各种原因持续留院，未予特殊治疗，3天前出现发热、咳嗽及喘息症状，无寒颤、恶心、呕吐、腹泻现象，咳嗽、咳少量白色黏痰、不易咳出，因失语，其他不适不能表述，因费用问题，医院要求家属缴费，但家属不予支付，故接回本中心;查体：T38.0℃，P99次/分，R21次/分，BP144/80mmHg，神志模糊，精神萎靡，表情呆板，发育正常，担架入院，查体不能配合，双呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音及散在哮鸣音，叩诊心界不大，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，脊柱无畸形，左侧上，下肢肌张力增高，强直，左上肢震颤，双下肢无凹陷性水肿：辅助检查：2021-XX-XX本院随机血糖：5.3mmo1/L：心电图示：窦性心律，心率94次/分，异常心电图,窦性心律不齐，胸部平片示：1.右侧肺部感染2主动脉粥样硬化：腹部彩超示：肝内钙化斑，胆囊多发结石。脾内钙化斑。化验检查示：ALT68.9U/L。y-谷氨酰转肽酶731U/L血沉96mm/h,其余大致正常。尿常规：正常。新冠肺炎核酸检测：阴性。 入院诊断：1.肺部感染2.颅脑外伤后遗症3.胆囊结石4.左股浅静脉血栓形成5.双上肢静脉炎6.膀胱结石7右侧肋骨陈旧性骨折8.左胫骨陈旧性骨折。 诊疗经过：给予内科Ⅱ级护理;流质易消化鼻饲饮食、完善相关检查;抗感染、抗真菌、化痰、祛痰、吸痰、止吐等对症支持治疗;患者于2021-XX-XX14：20突发抽搐、呼吸困难伴意识模糊，查体：T37.6℃，P182次/分，R38次/分，BP174/114mmHg，血氧饱和度55%，面色黑灰，神志模糊，时有抽搐，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，双眼向右凝视，双肺呼吸音粗糙，遍布痰鸣音及哮鸣音，心率182次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双下肢非凹陷性浮肿，生理反射未引出，左侧巴彬斯基氏症（+-）;于18：10突然出现意识丧失，呼吸减慢、叹息样呼吸，心率减慢，50次/分，脉搏微弱，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，血压80/34mmHg，血氧饱和度39%，立即予以高流量吸氧，胸外心脏按压、盐酸肾上腺素注射液1mg每隔5分钟静推，0.9%氯化钠注射液250ml+尼克刹米注射液1.875g?静滴，0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺注射液100mg静滴，简易呼吸气囊辅助呼吸，于18：36行心电图检查示：心室停搏，宣告临床死亡。 死亡诊断：1急性呼吸衰竭2.肺部感染3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常，窦性心动过速4.颅脑外伤后遗症5胆囊结石6.右股浅静脉血栓形成7.双上肢静脉炎8.膀胱结石9.右侧肋骨陈旧性骨折10.左胫骨陈旧性骨折。
【鉴定过程】
尸表所见：一般情况：男性尸体，尸长151cm。发育正常，营养一般。尸体现象：冰冻缓解尸体，衣着已褪去，尸斑呈暗紫红色，分布于体表背侧未受压处，指压不退色。头（面）部：角膜浑浊，口鼻腔可见黄色糜状物。口、唇未见损伤征象。颈（项）部：皮表未见明显损伤征象，未见扼、勒痕迹。躯干部：胸、腹、背部皮表未见明显损伤征象。四肢：体表未见明显损伤征象，各大关节关系正常，未见假关节形成。肛门及外生殖器：体表未见明显损伤征象。 解剖检验：头颅：头皮未见明显损伤，帽状腱膜下及双侧颞肌未见出血征象，常规开颅，颅骨未见骨折征象，硬膜外及硬膜下未见出血；取出全脑备检。颈项部：颈部诸肌群未见出血；舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折征象。胸腹部：取直线术式暴露此二腔。胸骨及双侧肋骨未见骨折，双侧胸腔内、腹腔内未见积血、积液，大网膜自然分布；胃内见少量黄色糜状胃内容物。取全肺、心、肝、脾、胰、部分胃壁、肾等脏器备检。 病理所见：心脏：重311.4克，大小为13.5cm×9.5cm×5.5cm，心尖钝圆，心尖偏向左侧，心脏表面光滑、未见出血点，表面见多量脂肪组织沉积；左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.5cm，室间隔无缺损，厚1.2cm，卵圆孔闭合，长径2cm，左右心房不相通；二尖瓣周长9cm，三尖瓣周长10.5cm，主动脉瓣周长6.5cm，肺动脉瓣周长7.5cm，各瓣膜无赘生物附着，闭合未见明显异常。肺脏：左侧肺脏重789.2克，大小为22.5cm×12.5cm×6.5cm，右侧肺脏重685克，大小为23cm×12cm×6cm，肺表面绒毛状，切面黑褐色，质地软，按压有大量红褐色液体溢出，肺组织沉水试验：双肺阳性（不沉状态）。大小脑：脑重972.6克，大脑体积为22cm×19cm×4cm，表面软脑膜碎裂，脑结构不清，见部分脑回扁平状，脑沟变浅，切面灰白色，灰白质分界清，中线无明显偏移，双侧侧脑室未见异常。肝脏：重707.6克，体积为20cm×10 cm×7cm，表面被膜欠光滑、呈绒毛状，切面红褐色，质地一致，未见有占位性病变。肾脏：双肾重241.4克，大小分别为10cm×5cm×4.5cm、9.5cm×5.5 cm×4.5cm，皮髓质分界欠清，皮质厚约0.7cm，未见占位性病变及结石。脾脏：重81.6克，大小为7.5cm×6.5 cm×2.5cm，表面被膜完整皱缩状，边缘圆钝，切面紫褐色，质地中等，刮之有少量红褐色脾髓溢出。胰腺：重55.8克，大小为19cm×3cm×1.5cm，表面未见出血，切面分叶状，质地软。消化道：食管长14.5cm，周径4-6cm，胃体积为19cm×10cm×2cm，黏膜皱襞存在，未见占位性病变。 镜下所见：1、心脏：心肌间质疏松水肿，呈波浪状排列并见大片肌纤维广泛断裂，局灶见心肌纤维化；右心室壁见脂肪浸润，心内膜及心外膜光滑，未见血栓及炎细胞浸润；窦房结、房室结及其传导纤维周围间质充血水肿，未见炎症细胞浸润及出血；左侧冠状动脉前降支内膜不规则增厚，管腔狭窄（25%～50%，Ⅱ级），左旋支（15%，Ⅰ级），其余冠状动脉未见明显狭窄。2、肺脏：双肺肺泡腔内弥漫肺水肿，部分肺泡腔断裂，肺泡融合，间质少量慢性炎细胞浸润及碳末沉积，肺泡间质毛细血管扩张充血，双肺支气管腔内及部分肺泡腔内见食物堵塞。3、大小脑：硬脑膜无出血和炎症细胞浸润，软脑膜见少量出血；大脑皮质浅层疏松网状，神经元和小血管周间隙明显扩大。4、肝脏：肝小叶结构尚清，中央静脉和肝窦扩张淤血，肝细胞弥漫浊肿，核溶解消失，未见明显坏死；汇管区无扩大及纤维组织增生，见少量淋巴浆细胞浸润。5、肾脏：肾脏肾小球散在球性硬化，肾小管上皮弥漫浊肿变性伴坏死，刷状缘模糊不清，偶见蛋白管型和微小钙化形成，肾间质水肿，见灶性慢性炎症细胞浸润，肾小动脉内膜无明显增厚，管腔无狭窄。6、脾脏：脾脏被膜完整，皮髓质结构可见，脾血窦扩张淤血，其中可见含铁血黄素沉积和巨噬细胞散在；髓质内小动脉壁未见玻璃样变性，管腔无狭窄，周围淋巴小结数量散在。 7、胰腺：胰腺组织弥漫自溶改变，细胞与细胞核嗜碱性消失，小叶腺泡结构消失，未见出血及炎细胞浸润。8、消化道：食管、胃黏膜上皮广泛变性、坏死和脱落，固有层裸露伴出血，间质见少量慢性炎细胞浸润。 病理诊断：1、冠心病（Ⅱ级）。2、肺水肿，肺气道食物堵塞。3、脑水肿，伴脑出血。4、肝脏、肾脏、胰腺、脾脏及消化道呈明显自溶改变，未见明显异常。
【分析说明】
关于死亡原因分析 根据尸体检验情况，李某尸表未检见机械性损伤征象，可排除机械性损伤致死。李某心血未检出常见药物成分，可排除常规药物致死。李某存在Ⅱ级冠心病，但组织病理学诊断未见心肌梗死证据，可排除心源性疾病死亡。尸表检见李某口唇、颈部未见损伤征象，可排除外力所致窒息死亡。经对尸表检验所见，被鉴定人李某口、鼻腔可见黄色糜状食物、量多、双手甲床重度发绀。病理组织学检见，双肺支气管腔内及部分肺泡腔内见食物堵塞，双肺肺泡腔内弥漫肺水肿，部分肺泡腔断裂，肺泡融合，间质少量慢性炎细胞浸润及碳末沉积，肺泡间质毛细血管扩张充血，提示：肺气道食物堵塞，肺水肿。根据尸表检验，尸体解剖及病理组织学检验所见，被鉴定人李某符合食物吸入气管致呼吸道阻塞窒息死亡。 2.关于交通事故损伤与李某死亡原因是否存在因果关系及参与度鉴定。 被鉴定人李某因交通事故致颅脑外伤：脑内多发挫裂出血、左侧额颞顶枕部、右侧颞枕部及纵裂池硬膜下血肿、蛛网膜下出血，入院后于2021年某月某日转神经外科，转科后予以补液、止血、?降颅压等治疗，于某月某日行经鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸，而后伤者直至死亡期间一直处于神志模糊状态，综上认为其颅脑外伤严重。咽为呼吸与消化道的共同通道，其防御保护功能主要是通过咽反射来完成。正常、协调的咽反射，在吞咽时或呕吐时，软腭上提与咽后壁接触关闭咽喉峡，避免食物吸入气管或反流鼻腔。根据人体神经解剖学阐述，人体大脑皮质是高级神经活动的物质基础，是机体全部功能的最高调节器官。咽反射同样受到来自中枢神经系统的控制与调节，严重的颅脑损伤会导致咽反射迟钝或消失。因被鉴定人李某长期处于神志模糊状态，故需要采用鼻饲管对其进食，由于误吸是鼻饲较严重的并发症，当衰弱、年老或昏迷的病人使用鼻试管进食时，易发生液体饮食返流，吸入气管，加之得不到优质的护理，增加了误吸的发生机率。综上，被鉴定人李某于2021年某月某日因交通事故造成严重的颅脑损伤，虽经治疗，但损伤后被鉴定人恢复差，其严重的颅脑损伤会导致咽反射迟钝或消失，因被鉴定人李某长期处于神志模糊状态，需要鼻试管进行进食，最终导致食物吸入气管致呼吸道阻塞窒息死亡，本次交通事故所致重型颅脑损伤与李某死亡原因之间存在直接的因果关系，但考虑到误吸系鼻饲较严重的并发症，加之未能得到优质的护理，建议其参与度为61%-90%。
【鉴定意见】
李某符合食物吸入气管致呼吸道阻塞窒息死亡。李某因本次交通事故所致的重型颅脑损伤与其死亡原因之间存在因果关系，建议参与度为61%-90%。
