案例内容
【案例背景】
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓炎症。近年来，由于结核杆菌的基因突变、抗结核药物研究滞后和AIDS病患者的增多，戒毒场所结核性脑膜炎的发病率逐年增高，部分病例临床症状不典型，致使诊断困难和治疗滞后，导致严重的后遗症甚至影响患者生命。本个案患者为HIV携带患者，以头晕头痛并意识障碍为主要症状，通过医疗远程平台行远程会诊并早期予以诊断性治疗治疗，最终确认为结核性脑膜炎，取得了良好疗效。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员龙某，男，54岁，HIV携带5年，因吸食海洛因被第3次强制隔离戒毒2年。入所体检未见异常。20年前罹患肺结核，已治愈。 （二）患病及就诊 龙某于2019年4月23日因“头晕、头痛10天，伴意识行为异常2小时”入院。体格检查：低热，嗜睡，呼之能应。皮肤巩膜未见黄染，未见皮肤瘀斑瘀点，无肝掌蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：左侧眼睑稍下垂，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射迟钝，颈阻阳性，四肢肌力IV级，双侧病理征阳性。考虑颅内病变，外诊行颅内CT或MRI等相关检查。 外诊急诊头颅CT：双侧大脑半球脑白质区大片状低密度影；头颅MRI：双侧大小脑半球多发信号异常，左顶叶及左枕叶隐约见DWI低信号结节；胸部CT:双肺上叶结核征象。立即入院，收住重症监护室，予以甘露醇注射液降低颅内压，并调节免疫、补充水盐电解质等对症支持治疗。入院次日，患者意识较前好转，行腰椎穿刺术，测脑脊液压力约39cmH2O,脑脊液常规：水样透明、无凝块，蛋白定性实验（+），红细胞计数：无，白细胞计数50.00× 10^6/L、中性粒细胞：4.00%、淋巴细胞：96.00%；脑脊液生化：氯化物：119.5mmol/L↓、葡萄糖：2.3mmol/L↓，总蛋白：1684mg/L↑。结核抗体测定（脑脊液）（-）,脑积液涂片、墨汁染色、培养均未见异常。 综合检查结果，影响学检查提示颅内病灶存在；脑脊液高压、澄清、细胞学检查以淋巴细胞为主，生化低钠低糖高蛋白。脑脊液呈感染性改变，但不具有典型变化，不能确定细菌感染、病毒感染、真菌感染抑或结核感染。 治疗上继续甘露醇125mL q6h，甘油果糖250mL q12h加强脱水、降颅内压；莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染；伏立康唑0.25g静滴2次/日，诊断性抗真菌治疗;“异烟肼0.6g、乙胺丁醇0.75g、吡嗪酰胺0.5g 3次/日，诊断性抗痨治疗，患者意识有所好转，头晕头痛略有减轻。 入院第4天，患者病情反复，嗜睡状，再次行腰椎穿刺术，测脑脊液压力约36cmH2O,脑脊液常规：无色，水样透明、无凝块、蛋白定性实验：阳性（+）、红细胞计数：1000.00×10^6/L、白细胞计数：36.00×10^6/L、中性粒细胞：17.00%、淋巴细胞：83.00%；脑脊液生化：氯化物：125.9mmol/L、葡萄糖：2.5mmol/L，总蛋白：1979mg/L↑。 患者经积极抢救治疗后病情反复，时而清醒，时而嗜睡。神经内科、肿瘤科及神经外科联合会诊，认为脑脊液检查基本符合颅内感染表现，然而感染原因不明，怀疑的原因包括结核、真菌感染、HIV所致脑病，建议穿刺或开颅取组织进行病理活检以明确诊断，但极可能导致患者预后不良。患者家属拒绝行开颅活检，也不接受所外就医，但对病情、疾病发展以及可能出现的脑功能受损甚至死亡表示理解和接受。 （三）转院及远程会诊 进一步诊断受阻，所外就医家属又不配合。鉴于患者的特殊身份及家属的实际情况，转患者入局中心医院治疗。转院后，中心医院利用远程医疗平台与XX医科大学附属第一医院对改患者进行远程会诊。会诊分析病史特征：（1）亚急性起病，病程短。（2）主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力。（3）体格检查：脑膜刺激征阳性，脑实质受累表现，如复视、嗜睡等。（4）辅查：胸部CT提示结核改变，头颅CT及头颅MRI异常；两次脑脊液检查呈现高压，外观无色透明，淋巴细胞显著增多达96.00%，蛋白显著增高，糖及氯化物下降。虽然脑脊液结核抗体测定阴性，但患者临床症状、体征及实验室检查以及既往病史均高度提示本病。会诊建议尽早正规抗痨治疗。 （四）制定治疗方案 结核性脑膜炎的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。治疗方案：抗痨药四联、保肝、激素减轻炎性反应保护脑功能，甘露醇脱水降压。 主要措施：内科护理常规、病重、I级护理；吸氧、持续心电监护；保留导尿，膀胱冲洗每天一次；0.9%氯化钠注射液100ml+异烟肼注射液0.6g qd，5%葡萄糖注射液100ml+注射用利福霉素钠0.5g qd，乙胺丁醇0.75g 顿服，吡嗪酰胺1.5g 顿服抗痨治疗；10%葡萄糖注射液500ml+维生素C 3.0g水化保肝治疗；强的松30mg 晨起顿服，减轻渗出和脑水肿；甘露醇注射液125ml q6h脱水和降颅内压；5%葡萄糖注射液100ml+小牛血清去蛋白注射液20ml营养神经。 （五）治疗效果 上述方案治疗10天后，患者嗜睡状态逐日减轻。2周后意识恢复正常，调整甘露醇注射液125ml q8h，强的松20mg晨起顿服。4周后进一步好转，调整甘露醇注射液125ml q12h，强的松10mg晨起顿服。治疗6周后再次腰穿和复查脑CT提示：脑脊液压力降低、脑脊液常规和生化逐渐恢复正常，颅内压降低，病灶水肿缓解有好转，调整甘露醇注射液125ml qd，治疗10周后停用甘露醇注射液和强的松。
【案例思考】
1.结核性脑膜炎疗效与治疗时机密切相关。据统计：第1周开始抗结核治疗的患者，治疗有效率可达70%；第2周开始抗结核治疗，有效率50%；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。据此，举凡脑膜炎临床表现的病例，除非有确切证据确切证据，切不可因临床表现不典型、脑脊液不典型而否定结核性脑膜炎的可能性，从而切断早期诊断的时机。 2.在结核性脑膜炎的治疗过程中必须同时处理好3个矛盾：（1）抗痨和保肝的问题：大剂量的抗痨药物引起的肝肾功能损害，必须兼顾，不能顾此失彼。（2）进水和补水：患者颅内压升高，病灶周围组织水肿，在补液的同时必须严格控制进水量，一般在800-1000ml左右，同时在脱水治疗的同时兼顾水盐电解质平衡。（3）防癫痫：结核性脑膜炎可能在治疗过程中发生神经-精神症状，必要时可以服用开普兰、托太等预防癫痫的治疗。 3.社会医疗力量的有效利用是提高场所医疗水平的重要手段。场所医务人员主要诊治常见病和多发病，对疑难疾病的诊治水平有限。今年以来，以司法部医疗基础建设相关精神为契机，各戒毒场所加强医联体建设，通过请进来、送出去等方式提高场所医务人员业务水平，同时也通过来所会诊、远程会诊等方式提高场所疑难病症的诊治水平。此例患者，因社会医院诊疗遇到瓶颈、家属配合不给力转回医院，通过远程会诊平台对患者进行会诊确定了诊疗方案，并取得了良好疗效。
