案例内容
【案情简介】
耿某，男，于2015年11月25日因道路交通事故受伤。现委托安徽民正司法鉴定所，对其伤残等级予以司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历资料 1.某某市人民医院2015年11月25日-2015年12月13日出院记录： 入院时主诉：车祸伤1小时。查体：左前胸有压痛，肋骨挤压痛（+）。腹平，上腹肌紧张，伴有压痛，反跳痛（+）。右大腿内侧可见长15cm皮肤撕脱伤，伴出血。 诊疗经过：行脾切除术+横结肠造瘘+右大腿清创缝合术，术后予输血，抗炎，营养支持治疗。 出院诊断：车祸外伤：脾破裂；胰腺损伤；腹膜后血肿；横结肠损伤；右大腿皮肤撕脱伤；右第4掌骨基底部骨折等。 2.某某市人民医院手术记录单：手术日期：2015.11.25；手术名称：剖腹探查+脾切除术+横结肠造瘘+右大腿清创缝合术。术中见腹腔积血及血凝块约1500ml，脾粉碎性破裂伴活动性出血，脾肾韧带处脾组织撕裂伴出血，结肠脾区血肿，挫伤。胰尾部挫伤。离断结扎脾结肠韧带，钝性分离脾肾韧带、脾膈韧带，托脾出切口，离断结扎脾胃韧带及脾门，移去脾脏……降横结肠游离，拉出固定于腹壁切口处……普外科手术结束后，由骨科行右大腿皮肤撕脱伤清创缝合术。 3.某某市人民医院2015年12月14日至2016年1月13日出院记录： 入院查体：上腹部见结肠造瘘口，造口粘膜红润，可见大便排出，左上腹见引流管一根接引流袋，内见乳糜样混浊液体流出，腹软，无压痛及肌卫。 住院经过：给予抗感染、保肝治疗，腹腔引流管行双套管冲洗引流，于1.5行腹腔脓肿穿刺术及对症治疗。 出院诊断：腹腔脓肿（残余感染）；创伤性脾破裂切除术后；创伤性胰腺损伤；创伤性后腹膜血肿；横结肠造口术后；右侧掌骨骨折等。 4.某某附属医院2016年1月13日至2016年1月25日出院记录： 入出院诊断：1.腹腔残余感染：胰腺损伤；2.脾切除术后、横结肠造口术后；3.多发肋骨骨折；4.双侧胸腔积液；5.右侧掌骨骨折。 住院经过：入院后完善相关检查，给予行胰周、胆囊穿刺引流术，并予抗感染、保肝、抑制胰液分泌等支持治疗。 5.某某军区总院2016年1月27日至2016年3月4日出院记录： 住院经过：入院后完善相关检查，给予拔除腹腔引流管放置双套管引流，行胰周脓肿穿刺置管引流术，后扩大窦道放置双套管引流，胃瘘给予钛夹夹闭瘘口治疗。 出院诊断：胰瘘；胃瘘；腹腔感染；胆囊穿刺置管引流术后；胰周脓肿多次穿刺置管引流术后；脾切除；横结肠造口术后。 6.某某市人民医院2016年3月4日至2016年3月29日出院记录： 住院经过：予以补液、营养对症治疗。 出院诊断：胃瘘、胰瘘术后；脾切除、横结肠造口、胰腺挫裂伤修补术后等。 7.某某军区总医院2016年3月31日至2016年5月11日出院记录： 入院时查体：腹部平坦，左侧肋缘下可见一长约18cm手术切口瘢痕，左上腹部可见两根腹腔双套管在位，引流液浑浊，剑突下可见一结肠造口外接造口袋。 住院经过：给予调整肠内营养剂型，逐步过渡到全肠内营养支持治疗，于2016-4-26行“剖腹探查，腹腔粘连松解，横结肠造口还纳、端侧吻合，胃瘘局部修补，腹腔双套管冲洗引流术”，术后胃肠道功能恢复良好，后考虑胰瘘仍存在，遂给予继续加强腹腔冲洗引流治疗。 出院诊断：胰瘘；胃瘘；胆囊穿刺置管引流术后；胰周脓肿多次穿刺置管引流术后；脾切除，横结肠造口术后。 8.某某军区总院手术记录摘抄：手术名称：剖腹探查，腹腔粘连松解，横结肠造口还纳、端侧吻合；胃瘘局部修补；腹腔双套管冲洗引流术。 手术经过：……见：腹腔内粘连明显……锐性分离，见横结肠单腔造口，左上腹粘连显著，脾脏已切除，……见患者胃瘘处于胃底大弯侧……根据探查结果，首先行腹腔粘连松解，分离肠管，将原横结肠造口自腹壁游离，以管状吻合器吻合，再予间断缝合加强，……自窦道向上分离，切除约8cm窦道组织，直达左侧膈下胃瘘处，充分暴露胃瘘口，以间断缝合修补，浆肌层再间断缝合加强一层，修补满意，胃腔内注水未见液体流出，探查全部小肠未发现遗漏修补等…… （二）法医学检验 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）对被鉴定人进行检查。 1.体格检查 2016年8月2日于安徽民正司法鉴定所检验: 主诉：因道路交通事故致胸腹部等多处外伤，现仍感觉后腹部疼痛，目前胸部时有疼痛，右手掌疼痛，余无殊。查体：左侧胸壁外侧检见两处分别为1.5cm、2.0cm长瘢痕，左侧肋缘下可见一20.0cm长手术缝合瘢痕，右上腹检见一1.5cm长瘢痕（引流口）。右下腹检见一2.0cm长瘢痕。右大腿内侧检见一15.0cm长“L”型缝合瘢痕，右腘窝检见一12.0cm长瘢痕、一6.5cm长瘢痕。腹部未及压痛及反跳痛，无肌卫。余肢体未见明显损伤，活动自如，肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在，病理反射未引出。 2.阅片所见 阅片：2015年11月25日某某市人民医院耿某胸、腹部CT片（片号：XXX）示：脾脏体积增大，其周脂肪间隙模糊，可见弧形液性密度影，胰腺体部近脊柱前方周围脂肪间隙增厚；脾破裂可能；胰腺损伤可能。 2015年12月2日某某市人民医院耿某某胸、腹部CT片（片号：XXXX）示：脾脏切除术后并上腹部造瘘术后，肝周及腹腔见液体密度影，下腹部见引流管影。 2016年7月6日某某军区南京总院耿某腹部CT片（片号：XXXXX）2张示：左上腹肠管壁见多发高密度缝合线影，脾脏未见显示，脾区见包裹性液体密度影，周围见少许渗出液及应流管影，胰周脂肪间隙及邻近腹腔内脂肪间隙渗出，局部呈包裹性改变。提示腹部外伤术后，脾脏切除术后，脾脏包裹性积液引流术后改变。
【分析说明】
被鉴定人耿某因道路交通事故致左侧胸腹部等处受伤。入院后查体见“左前胸有压痛，肋骨挤压痛（+）。腹平，上腹肌紧张，伴有压痛，反跳痛（+）。右大腿内侧可见长15cm皮肤撕脱伤，伴出血”，伤后首诊影像学片示：脾脏体积增大，其周脂肪间隙模糊，可见弧形液性密度影，胰腺体部近脊柱前方周围脂肪间隙增厚；左侧第七肋骨骨折；脾破裂可能；胰腺损伤可能，损伤当天行“剖腹探查+脾切除术+横结肠造瘘+右大腿清创缝合术”，术中见腹腔积血及血凝块约1500ml，脾粉碎性破裂伴活动性出血，脾肾韧带处脾组织撕裂伴出血，结肠脾区血肿，挫伤。胰尾部挫伤，后继发腹腔感染，胃瘘，胰瘘，先后予以行“腹腔脓肿穿刺术”、“胰周、胆囊穿刺引流术”、“剖腹探查，腹腔粘连松解，横结肠造口还纳、端侧吻合，胃瘘局部修补，腹腔双套管冲洗引流术”等对症治疗。结合病历记载、手术记录、法医学阅片，综合分析认为被鉴定人胸腹部外伤史明确，损伤确实存在，临床诊断明确，手术指征明确，且时间上与本次交通事故具有紧密关联性，与本次外伤具有直接因果关系。目前伤情已趋稳定，已达评定时机，其脾破裂，临床已行脾切除术，目前无相应的功能障碍，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.6b）之规定，构成八级伤残；其横结肠损伤，临床已行横结肠造瘘及横结肠造口还纳、端侧吻合术，其中还纳术中剪除窦道边缘肠组织（即结肠部分切除），且病历无影响消化吸收功能情况，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.9.6a）之规定，构成九级伤残；另被鉴定人因交通事故致伤后继发腹腔残余感染，胰瘘，胃瘘等，与本次交通事故具有直接因果关系，临床先给予钛夹夹闭瘘口治疗，后行胃瘘局部修补，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.6a）之规定，构成十级伤残；其余损伤，依据上述标准相关规定，不构成伤残等级。
【鉴定意见】
被鉴定人耿某因道路交通事故致脾破裂；胰腺损伤；腹膜后血肿；横结肠损伤等，后继发腹腔感染，胃瘘，胰瘘，上述损伤与本次交通事故存在直接因果关系，其脾破裂，临床予以行脾脏切除术，构成八级伤残；其横结肠损伤，临床予以横结肠造瘘及横结肠造口还纳、端侧吻合术，还纳术中剪除窦道边缘肠组织即结肠部分切除，构成九级伤残；其胃瘘，临床予以行胃瘘局部修补，构成十级伤残。
