案例内容
【案情简介】
因患者崔某于xx年12月22日在某市中心医院救治无效死亡，患者家属与某市中心医院发生医疗纠纷。为查明患者死因且经患者家属同意，先委托本机构对死者崔某进行解剖检验查明其死因。
【鉴定过程】
一、病例摘录 1.摘录某市中心医院急诊病历： 就诊日期：xx年12月22日19时43分。 生命体征：T：37.0℃ P：87次/分 R：20次/分 Bp：125/68mmHg Sp02：98%。主诉：发热2天，核酸阳性半天，摔倒致头痛7小时。 现病史：患者崔某诉2天前发热，体温最高39.0℃，半天前发现核酸阳性，咳嗽、咳痰、全身乏力，7小时前不慎摔倒致头痛，恶心、呕吐，呈非喷射样，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，自觉呼吸急促，自诉无胸闷、胸痛，无抽搐，无肢体偏瘫，无昏迷，现在来我院就诊。 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。 体格检查：神志清楚，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右颞部可触及一头皮肿块，大小约3*3cm，无活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。心脏听诊无异常。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动正常。 诊 断： 1.新型冠状病毒肺炎；2.头皮挫伤。 2.摘录某市中心医院住院病历（住院号xxx）： 入院日期：xx年12月22日 22时20分。 死亡日期：xx年12月23日 00时55 分。 入院情况：患者崔某，女性，22岁，因反复发热伴乏力2天，摔倒致头痛7小时入院。入院查体： T：37.0℃ P：96次/分 R：19次/分 BP：122/67mmHg，血氧饱和度：99%，神志清楚，精神疲倦。皮肤温暖，未见皮肤花纹。头颅五官无明显畸形，右眉弓处见一约1*0.5cm皮肤擦伤，左颞部可触及一头皮肿块，大小约3*3cm，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规(血细胞分析五分类)(xx-12-22)：白细胞-WBC17.14*109/L，Diff- ch中WBC计数-WBC-D17.62*109/L，中性粒细胞绝对值-NEUT#15.65*109/L，中性粒细胞百分比-NEUT%91.30%，成熟中性粒细胞绝对值 I-NEUT#&15.54*109/L，成熟中性粒细胞百分比-NEUT%&90.7%，凝血纤溶七项(xx-12-22)：急诊肾功能3项(xx-12-22)：肌酐119.2umol/L，尿酸361.6umol/L，急诊电解质+血糖(xx-12-22)：葡萄糖8.60mmol/L，钠131mmol/L，氯95mmol/L，二氧化碳总量15.4mmol/L，急诊科，64层螺旋CT平扫(颅脑)：心包积液，建议彩超检查，头颅CT平扫颅内未见明显异常，建议必要时MRI检查。 入院诊断：1.新型冠状病毒肺炎(轻型)，2.头皮挫伤，3.心包积液。 诊疗经过：入院后患者神志清，诉稍感气促，查生命体征：T：37.0℃ P：96次/分R：19次/分BP：122/67mmHg，血氧饱和度：99%。予以鼻导管吸氧2L/min，指导患者卧床休息。患者约于xx-12-22 23：22突发意识障碍，呼之不应，邻床急呼床头铃，立即查看病人，患者意识障碍，呼之不应，查体：神志丧失，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光迟钝，心音消失。考虑患者呼吸心脏骤停，立即予持续胸外心脏按压，呼吸球囊辅助呼吸、开通静脉通道，并给予心电监护，气管插管及有创呼吸机辅助通气，反复肾上腺素、阿托品针静脉推注及静脉点滴碳酸氢钠纠正酸中毒，多巴胺升高血压等治疗。抢救期间心电监护提示5次出现室颤波，立即多次给予非同步双向200J电除颤5次，并继续持续心肺复苏并继续反复肾上腺素、阿托品静脉推注，但患者一直未恢复自主心律、呼吸，00：54分行心电图提示心脏停搏动，呈直线变化，查体：双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射消失，颈动脉消失，心音消失，遂于00：55分宣布临床死亡 死亡原因：呼吸心跳骤停。 死亡诊断(包括解剖诊断)：1.呼吸心跳骤停；2.新型冠状病毒肺炎(轻型)；3.头皮挫伤；4.心包积液。 3.摘录某市中心医院CT片（CTxxx）： 检查日期：xx年12月22日20时28分。 检查所见：头颅CT平扫示：脑实质内未见明确异常密度影，脑灰白质分界清晰，脑室系统形态大小正常，脑沟、裂清晰如常，颅脑中线结构居中。 胸部CT平扫示：双肺血管支气管束分布规则，双肺实质内未见明确异常密度影，肺门结构清晰，双主支气管及各叶支气管显示清晰通畅。纵隔无移位，气管及大血管形态正常，纵隔间隙内未见明显肿大淋巴结。心包内可见液体密度聚集。双侧胸腔未见明显异常。双侧腋窝见多发小淋巴结。 诊断意见：心包积液，建议彩超检查。头颅CT平扫颅内未见明显异常，建议必要时MRI检查。 二、检验方法 根据《法医学 尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学 尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《法医学 猝死尸体检验规范》GA/T 170-2019、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019、《法庭科学 尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法庭科学 尸体检验摄像技术规范》GA/T 1585-2019等有关条款及方法。 三、法医病理学检验结果 （一）法医学尸表检验 成年女性解冻后尸体，上身赤裸，下身白色三角内裤，身长163.0cm，发育正常，营养良好，体型中等，尸斑紫红色，位于体背部未受压处，指压不褪色，尸僵均未形成，未见腐败静脉网及尸绿形成，颈项部戴黄铜色项链及右手腕戴黄铜色手链。 头颈部：黑色头发，顶部发长33.0cm，左颞部头皮轻度肿胀，右眉弓见4.0cm×1.0cm擦伤，双侧眼球无异常，双眼角膜透明，双侧瞳孔可透视，双侧瞳孔直径均为5.0mm，双侧球睑结膜苍白，鼻部无异常，口鼻腔及双侧外耳道内无异常分泌物，口唇、牙龈及双侧颊黏膜无破损，舌位于齿列内，牙齿完整；余颈项部体表未见明显损伤。 胸腹部、会阴部：双侧胸廓对称、无塌陷，按压无骨擦感，右锁骨中段上方见一穿刺针眼，胸前区见多发皮肤红紫色改变，左胸部见电除颤印痕，余胸腹背部无明显损伤痕迹，余会阴部无明显损伤，肛周无异常。 四肢：右大鱼际见3.0cm×0.5cm皮肤青紫，右手背及手腕部见5.0cm×4.0cm皮肤青紫，双侧下肢内侧见散在红色斑点状改变，左手十指甲床重度发绀，右手十指及十趾甲床及双足底苍白，余体表无明显异常。 （二）法医学尸体解剖及组织器官大体检查（肉眼观） 自两耳后冠状切开头皮，前后分离，头皮下软组织及双侧颞肌无异常；环状锯开颅骨，打开颅腔，颅盖骨未见骨折，硬脑膜外无异常，硬脑膜完整，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常，取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底无骨折。 脑重1162.1g，脑回增宽，脑沟变浅变窄，脑表面淤血，以脑沟内小血管为著，蛛网膜下腔无出血，无脑疝形成，基底动脉无环粥样硬化，未检见动脉瘤/夹层形成，切开脑组织，脑室系统（双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室）及大小脑、垂体及脑干各切面肉眼观均无异常。 切开颈部，右锁骨穿刺针眼对应周围肌群出血，余颈部各肌群无出血，颈前筋膜无出血；可见喉头及会厌无水肿，呼吸道通畅，剪开喉头，食管内无异物，食管黏膜轻度充血；双侧侧甲状腺表面及切面肉眼观无异常；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。 切开颈项背部皮肤，颈项部皮下软组织及肌群无出血，颈椎椎体及各附件无骨折，打开颈髓腔，硬脊膜外/下无出血改变，颈髓表面及各切面均未检见挫伤出血。 正中切开胸腹部皮肤，皮下各肌群无出血，打开胸腔，胸骨及双侧肋骨无骨折，双肺无粘连，双侧胸腔内无积液，气管上中段无异常，气管下段及左、右主支气管内见少量黄褐色粘稠液体。心包前区物粘连及出血，心包完整，“人”字型打开心包，心包腔内见150.0ml淡黄色清亮液体及冰渣，其内可见少量白色纤维素渗出物、形似棉花。 心重300.8g，心外膜光滑无粘连，心脏背面见散在点状出血，心内膜光滑、无血栓形成，固定后，心内膜、内膜下1/3肌层及外膜下1/3肌层呈深暗灰色改变，中层肌层呈砖红色，各瓣膜未见明显异常，左室乳头肌增粗，各心室腔尚可，左、右心室壁及室间隔分别厚1.3cm、0.3cm及1.5cm；三尖瓣周径9.0cm，肺动脉瓣周径5.5cm，二尖瓣周径7.5cm，主动脉瓣周径4.5cm，卵圆孔已闭，房室间隔均无缺损。冠状动脉系统检查：左右冠状动脉开口大小及位置正常，左冠状动脉主干见孤立性内膜下脂质斑块沉积，前降支距分支口1.5cm处见长0.5cm的Ⅰ级的粥样硬化斑块，左冠状动脉旋支及右冠状动脉管腔无明显狭窄。 左、右肺分别重308.5g、382.5g，双肺膨隆饱满，表面呈暗红色淤血貌，背侧为著，肺切面暗红色淤血观，双肺质地可。 打开腹腔，皮下脂肪厚度为2.0cm，左、右侧膈肌高度均位于第5肋间，各器官位置未见异常，腹腔无积液/血，大小网膜无异常。 肝重998.7g，大小为22.0cm×16.5cm×6.0cm，肝表面光滑，肝切面淤血貌；胆囊充盈，黏膜充血，无结石。 脾重112.5g，大小为15.5cm×7.0cm×3.0cm，表面及切面淤血观。 双肾共重172.1g，被膜易分离，肾皮髓质分界清，皮质厚0.6cm，表面及切面呈贫血貌，肾盂无扩张。 胰重78.7g，胰表面及切面肉眼观无明显异常。双侧肾上腺表面及切面肉眼观无明显异常。 打开胃壁，胃内见较多乳白色奶块状物粘附，胃壁黏膜充血。打开肠管，余各段小肠、大肠、肠系膜及肠内容物肉眼观未见明显异常。 子宫及双侧附件共重66.2g，宫腔内见少量暗红色粘液，子宫表面及切面无明显异常。右侧卵巢切面见一1.5cm×1.0cm×1.0cm小囊肿，切面暗红色淤血状，无破裂出血。 （三）法医组织病理学检查（HE染色镜下观） 脑：局灶状蛛网膜下腔出血，脑各部程度不一水肿，脑组织自溶，脑细小动脉无硬化改变，无脑挫伤、出血，无脑血管畸形、细小动脉硬化及炎症反应。 颈髓：颈髓实质水肿、自溶，无脑挫伤、出血，无血管畸形、细小动脉硬化及炎症反应。 喉头：部分黏膜上皮细胞自溶脱落，黏膜下层局部较多单核淋巴细胞浸润，淋巴结生发中心扩张，轻度充血水肿，未检见嗜酸性粒细胞浸润。 甲状腺：滤泡大小尚可，腔内胶质饱满，部分上皮细胞自溶脱落，间质小血管扩张淤血，无明显炎细胞浸润。 心脏：心内、外膜未见增厚，可见散在单核淋巴细胞浸润；左右心室壁、室间隔及乳头肌间质见弥散性多量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及广泛性出血，多发心肌细胞变性、肌浆凝聚伴嗜酸性增强，间质疏松，间质小血管淤血伴中性粒细胞升高。左冠状动脉前降支内膜纤维结缔组织形成纤维帽，其下见粥样坏死物及泡沫细胞，管腔狭窄1级。 心包：壁层多发灶状单核淋巴细胞浸润，心包白色纤维素渗出物见渗出物由纤维蛋白、少量炎细胞及红染变性坏死物构成。 双肺：肺泡壁毛细血管及肺间质小血管明显扩张、淤血，肺门处细小支气管黏膜下层见弥散性以单核淋巴细胞为主的炎细胞浸润，未检见嗜酸性粒细胞浸润，间质小血管腔内以中性粒细胞为主的炎细胞比例升高，广泛性肺水肿、肺气肿，灶性肺出血，肺泡腔内见少量巨噬细胞，肺门淋巴结重度淤血，可见灶状出血。 肝脏：小叶结构尚可，未检见假小叶形成，无明显细胞肿水肿及脂肪变，部分汇管区少量纤维结缔组织增生及散在单核淋巴细胞浸润，肝窦扩张淤血，未检见嗜酸性粒细胞浸润，部分肝细胞自溶。 双肾：大部分肾小球毛细血管及间质小血管扩张淤血，未检见肾小球纤维化、玻璃样变，局部间质纤维结缔组织增生伴弥漫性单核淋巴细胞浸润，其内部分肾小管萎缩及少量蛋白管型形成，大部分上皮细胞脱自溶，细小动脉无管壁增厚及管腔狭窄硬化硬化改变，肾盂无炎细胞浸润。 脾：脾窦明显扩张、淤血，部分脾细小动脉管壁硬化、管腔狭窄，未检见嗜酸性粒细胞浸润，部分脾组织自溶。 胰腺：被膜、间质无出血及炎细胞浸润，呈贫血貌，部分胰腺自溶明显。 肾上腺：皮髓质细胞结构分层可，无异形细胞生长，髓质细胞胞质致密、空泡消失，间质明显淤血，无明显炎细胞浸润。 胃壁：胃壁黏膜层多发小灶状炎细胞浸润，黏膜下层、肌层及浆膜层无炎细胞浸润，未检见嗜酸性粒细胞浸润。 肠：大小肠黏膜层自溶脱落明显，黏膜下层、肌层及浆膜层无炎细胞浸润，未检见嗜酸性粒细胞浸润；肠系膜无炎细胞浸润及出血，未检见嗜酸性粒细胞浸润。 子宫：子宫体及子宫无明显异常，子宫内膜浅层淤血，腺体较多，螺旋动脉不明显，无出血。 卵巢：卵巢重度淤血，小灶状出血，局部见纤维结缔组包裹红细胞及纤维素形成囊肿。 （四）血清总IgE 崔某为死后第五天解冻尸体，提取崔某心血经5000rpm离心30分钟后所得血清呈混浊暗红色，存在重度溶血。 （五）甲苯胺蓝染色结果 脾：被膜下及脾窦内见散在的肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 肝：被膜下、汇管区及肝窦内见散在的肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 肺：肺泡和间质小血管周围、细小支气管及支气管黏膜下层见散在的肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 喉头：喉头黏膜下层见散在的肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 左心室壁：心肌间质见散在的肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 腹网膜：间质散在肥大细胞，形态正常，无肥大细胞脱颗粒现象。 （六）新型冠状病毒抗原试剂盒检验（COVID-19Ag） 崔某鼻咽部拭子检测呈阳性（试剂盒编号：东方基因xxx）。 （七）法医病理学诊断 1.间质性心肌炎（心肌间质见弥散性多量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及广泛性出血，多发心肌细胞变性、肌浆凝聚伴嗜酸性增强）； 2.心包炎伴心包积液，左冠状动脉主干及前降支Ⅰ级粥样硬化； 3.多器官小血管腔内中性粒细胞比例升高； 4.肾间质纤维结缔组织增生伴炎细胞细胞浸润； 5.脑水肿，多器官淤血； 6.新型冠状病毒感染； 7.右眉弓及右上肢多发擦挫伤。 （八）毒化检验结果 根据毒化检验结果：崔某血液中未检出乙醇（酒精）及甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷成分。
【分析说明】
1.根据毒化检验结果，被鉴定人崔某血液样品中未检出乙醇（酒精）及甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷成分；分析认为可排除被鉴定人崔某因乙醇（酒精）及上述毒（药）物所致的死亡。 2.根据对被鉴定人崔某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其全身体表及主要器官未检见机械性窒息征象及致命性机械性损伤，结合病历资料及其死亡过程分析，认为可排除被鉴定人崔某因机械性窒息及机械性损伤所致的死亡。 3.根据对被鉴定人崔某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其喉头无水肿，脾、肝、肺、喉头、腹网膜及左心室壁等重要器官镜下未检见嗜酸性粒细胞浸润及肥大细胞脱颗粒典型过敏性休克病理学改变，结合病历资料及其死亡过程，分析认为可排除被鉴定人崔某因药物过敏性休克所致的死亡。 4.根据对被鉴定人崔某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其生前存在间质性心肌炎（心肌间质见弥散性多量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及广泛性出血，多发心肌细胞变性、肌浆凝聚伴嗜酸性增强），心包炎伴心包积液，左冠状动脉主干及前降支Ⅰ级粥样硬化，多器官小血管腔内中性粒细胞比例升高，肾间质纤维结缔组织增生伴炎细胞细胞浸润，新型冠状病毒感染等，余器官组织主要表现为淤血、水肿等死后一般病理学改变等，结合上述合理排除其他死因、病历资料及其死亡过程，综合分析认为被鉴定人崔某符合在新型冠状病毒感染的基础上，因间质性心肌炎致急性循环功能障碍而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人崔某符合在新型冠状病毒感染的基础上，因间质性心肌炎致急性循环功能障碍而死亡。
