案例内容
【案例背景】
乔某，男，31岁，高中文化，2019年因吸毒被强制隔离戒毒，有一同居女友，并于2018年6月育有一女。乔某平时相对沉默寡言，很少与民警和戒毒人员交流。在民警与其谈话中自述经常失眠、无食欲，情绪相对低落，做事情注意力不集中，提不起精神。 本案例中CBT策略治疗戒毒人员乔某应激性情感障碍的基本思想是乔某的认知过程对其情绪和行为有重要影响，从而导致其持续的心理障碍。CBT策略治疗重点在于帮助乔某识别和矫正功能失调的认知模式，以短程、结构化、问题导向为主要特征，通过促进乔某认知、情绪、行为三个核心因果要素的转变达到治疗的目的。
【案例基本情况】
在疫情防控特殊期间，为预防输入性感染，外来探访是不被允许的，场所结合实际情况增加了戒毒人员与家人亲情电话时间，但是乔某好久没与女友联系上了，与女友家人联系后被告知俩人好聚好散不要再纠缠。一直以来女友和女儿就是乔某的精神依靠，但是这次乔某有预感女友应该是真的离开自己了，本就焦躁的乔某心情更加糟糕，陷入深深的抑郁之中。年初乔某在宿舍有自伤行为,被及时制止。 对于乔某过激的行为和复杂的心理状态咨询师应邀及时介入，对乔某进行心理治疗，针对乔某的特殊情况制定了相应的治疗程序，整个心理治疗程序中认知策略有情境矫正、认知重构；情绪策略有正念冥想、呼吸训练和放松；行为策略包括行为激活、行为矫正、暴露和接纳。 对乔某进行心理状态的评估使用SCL-90：总分共187，其中躯体化2.50，强迫2.20，人际敏感3.33，抑郁3.13，焦虑2.40，其他相关各因子分均小于2；SAS标准分61分；SDS标准分58分。诊断乔某为情感挫折自我否定，行为反应比较强烈，社会功能受损严重。 制定咨询目标：增强乔某戒治和生活动机,帮助乔某疏导并宣泄因为生活事件应激造成的负面情绪，改善其身心症状。对乔某进行说理，帮助其树立合理的正确的认知，完善其个性。 CBT策略治疗过程 第一阶段咨询：与乔某建立良好的治疗关系，引导其对应激性事件进行思考。心理咨询师利用信息反馈收集和获取乔某的个体信息。与乔某交流中确定咨询的主要问题，结合当前乔某面临的重要问题建立目标清单，并对咨询目标与方案有了进一步推进。 乔某刚进入心理咨询室时出现紧张、思维混乱的情况，咨询师与乔某一起进行戒治生活相关问题的交流，让其感觉到被关心、被重视、被理解。咨询师带乔某到音乐治疗室，借助设备循环播放《光明行》、《蓝色狂想曲》、《月光奏鸣曲》等轻柔缓和的音乐消除乔某在咨询室时的紧张情绪，提升其注意力，随着治疗进行乔某心态基本平复，双方能互动正常交流。 咨询师通过封闭式的提问获取了他之所以抑郁并出现自伤行为是因为女友的离开，自己情感上严重受挫，自己在这个封闭的戒治环境中无能为力，感觉自己活着没有一点用，产生了无助感和孤独感，不如一死了之。在咨询过程中通过为乔某提供情感支撑、鼓励，强化了乔某进一步治疗的信心。 咨询师和乔某一起对乔某所表达的内容和意义进行简单的重述、反馈、澄清，对乔某此时的感觉有了清晰地辨别：乔某此时的核心信念是感觉自己毫无价值，自我否定，咨询师归纳其思维-情绪-行为模式如下图： 乔某“无价值”的核心信念相联系的认知思维-情绪-行为模式 情境 自动思维 情绪 行为 自己在这个封闭的环境中，家人没有来探访，自己的女朋友又毫无征兆地离开了自己。 自己真的是毫无价值，一点用处也没有，家人和朋友也把自己抛弃了，生活真的失去了意义。 愤怒 伤心 郁闷 孤独 自己一个人忍受，不愿意与家人沟通，抵触周围人员，不愿意与其他人员接触和交流，自己做出自伤、自残的行为。 在开水房时，自己把水杯放到洗漱台上，突然被别人碰倒了。 这个人一定是故意的，认为他在这时间长，想欺负我。 愤怒 生气 厌恶 自己没有问原因，也没有向值班警察汇报，与其他人发生争吵。 乔某的糟糕情绪状态很大一部分是由应激事件女友的离开引起的，针对乔某的情感挫折，咨询师认为不能直接说教，因为乔某此时对女友问题神经相当敏感，而且也会伤害到乔某的自尊。 吸毒者的家庭悲剧很大一部分原因是由吸毒者自身造成的，一方面吸毒者易形成吸食毒品-自责保证-吸食毒品的恶性循环，对家人、爱人的感情造成极大的伤害，把亲人的耐心消磨殆尽；另一方面戒毒人员往往不懂得呵护也不不珍惜身边爱护自己的人，只求向她们索取物质和情感，不想对她们付出责任和感情。此次乔某的应激性情感挫折与以上所描述的基本相符。 为了让乔某明白“爱需要付出，爱需要用心去维护”，咨询师给乔某布置了一项特别的作业——护蛋行动。咨询师将蛋交给乔某，约定好不定时抽查情况，但是情绪糟糕注意力明显不集中的乔某并不是很在意，第一次护蛋乔某带着不经意的态度，没过多久乔某的“护蛋”行动以失败告终，乔某也感到很自责，这些都在咨询师的意料之中。 在咨询室中咨询师说：“每个人的爱情就像你这次的护蛋行动一样，不倾心去付出，不用心去呵护很容易换来的是蛋碎一地，你仔细回想你现在的情感挫折是不是也像这次护蛋行动一样没有好好去呵护、去付出呢？”护蛋失败的乔某本就十分自责，听到这里不由想到自己失败的爱情，乔某陷入了沉默中。咨询师说：“人生总要经历挫折，但是聪明人都明白一个道理就是学会认清自己，完善自己，我愿意相信你，所以再给你一次护蛋行动的机会，你愿意再次证明自己吗？”乔某这次没有犹豫，坚定地答应下来。 第二阶段咨询：帮助乔某一起分析心理问题的原因，转变其情绪状态。咨询师在咨询过程中通过信息汇总、陈述事实、回答乔某问题、直接指导等方式引导乔某自我探索。乔某一方面有着想与家人团聚过正常人生活的愿望，另一方面已经吸毒成瘾的现实又使他常批判自己，加之女朋友的离开，对家中小女儿的担心，使他常常处在一种巨大的心理冲突之中，同时这种心理状态无法及时倾诉，让其感觉自己活着没有意义。 针对乔某的特殊情况，咨询师一方面让乔某主动讲出自己的理想和生活目标，并且给予乔某纸张让他记录下来，咨询师鼓励乔某朝着正确的方向，走正确的路去努力去实现自己的目标。另一方面鼓励乔某与其家人电话沟通，听从咨询师的建议乔某与家人联系后，家人的安慰让乔某的情绪得到一个释放。 咨询师了解到乔某喜欢平时会作一些诗歌。在给乔某布置的作业中，咨询师鼓励乔某发挥自己的特长，转移注意力，强化兴趣支撑。民警将他作的诗歌，收集起来，把一些优秀诗歌推荐发表到场所的奋进报上。 乔某的课后作业完成的相当出色，其中一首“一切在自己”被刊登，这首以乔某自己内心真实感受做出的诗，不但让乔某有了很强的荣誉感，更对自己内心来了一次深入的探究。 与此同时乔某的“护蛋行动”很成功，乔某明白了咨询师的用心良苦，再怎么美丽的爱情也需要认真负责、悉心照料、用心呵护，女友的离开是她的另一种选择，自己当初如果没有任性导致吸毒，自己如果更多的付出爱护这份情感也许结局不会这样。乔某表示愿意继续挑战“护蛋”项目，让自己把这份“爱”继续维护下去，此次护蛋行动起到了意想之上的效果。 第三阶段咨询：帮助乔某改变不合理认知，并且对自动产生认知思维进行评价，促进自己行为的改变。 在心理咨询室咨询师引导乔某进行正念训练，帮助乔某把注意力带回到当下，让他感觉一下双脚跟地面的接触，身体跟椅子的接触，获得充实和舒适感，在此过程中让他动动手指头和脚趾头，环顾一下四周，并且快速地让乔某命名一下他所看到的各种东西，想一个他爱的或者深爱他的人的面容，哼唱他童年时喜欢的歌。 同时让乔某配合进行呼吸练习，首先让思维和身体慢下来，把自己的注意力带到呼吸上（呼吸是生命的根本，可以有意把注意力带到腹部，做几次深长的腹式呼吸）。乔某深呼吸之后告诉咨询师明显感觉自己压力减少，情绪也得到改善、对事物的专注度也得到了提升，对于自己针对各种情景产生的自动思维也能正确评价。 咨询师要求乔某坚持进行呼吸放松训练，要求每天上午10：00-10:30做一次呼吸放松训练，下午3:00-3：30做一次呼吸放松训练，坚持两个星期。 在咨询师引导下，乔某意识到消极情绪的产生关键不在事件本身，而是关于事件的自身的认知。乔某认识到要以平和正确的态度面对生活中遇到的困难和挫折。咨询师将乔某接受咨询后遇到不同情境产生的自动思维和评价自动思维后做出的行为进行记录。 乔某的认知思维改变记录示例 情境 自动思维 情绪及强度 评价自动思维 结果（变化） 自己在这个封闭的环境中，家人没有来探访，自己的女朋友又毫无征兆地离开了自己。 自己真的是毫无价值，一点用处也没有，家人和朋友也把自己抛弃了，生活真的失去了意义。 愤怒（70） 伤心（90） 郁闷（80）孤独（80） 乔某认识到自己当前的处境完全是由于自己触犯了法律的红线而必须接受处罚，女朋友的离开对自己也是一个警醒，自己以后不能在走弯路。 愤怒（60） 伤心（50） 郁闷（40） 孤独（40） 自己还年轻，以后完全有机会做更好的事，降低了对女朋友的情感依赖。 在开水房时，自己把水杯放到洗漱台上，突然被别人碰倒了。 这个人一定是故意的，认为他在这时间长，想欺负我。 愤怒（90) 郁闷 (70) 厌恶 (80) 他虽然看起来凶神恶煞，但是我们之间没有任何矛盾，另外在洗漱间碰倒杯子的事情经常发生，有可能他也是无意碰到的。 愤怒（40) 郁闷 (50) 厌恶 (30) 当时人多，自己放的杯子太过于靠近边沿，以后注意发物品放到安全的位置。如果其他情况及时向值班警察报告。 在以上记录中，很明显乔某能区分事件、想法、情绪三者之间的关系，意识到要改善情绪，改变行为就需要对自己的认知模式进行改变，体现出了乔某能主动克服自身产生的不合理认知并进行自我评价后作出合理的行为。 在咨询进入最后阶段时，给乔某纸和笔，让乔某花一点时间，写出五件让自己开心难忘的事情，乔某这样做的时候，面带微笑，显然很乐意让自己回忆记忆中开心的事件。这样的练习让乔某体验到更大的平静、喜悦，以及更深厚、更令自己满意的人际关系。 心理咨询师对乔某咨询前和咨询后主要心理测评结果如下： 乔某 SCL-90总分 躯体化 强迫 人际敏感 抑郁 焦虑 SAS SDS 治疗前 187 2.50 2.20 3.33 3.13 2.40 61 58 治疗后 168 2.01 1.76 2.57 2.31 2.11 54 53 乔某在治疗之后身心状态得到明显好转，能够按照要求高标准完成场所特色教学“两操五歌”的学习和考核，戒治状态提升明显，各方面表现均正常。目前，乔某精神状况较好，饮食睡眠正常。
【案例思考】
1、CBT策略对治疗强制隔离戒毒人员心理问题中可以发挥重要作用。CBT策略强调多措并举，引导戒毒人员乔某主动并勇敢探索并去剖析自己内心世界，从而促使戒毒人员乔某重新审视和评价自己不同处境下产生的自动思维，促进其自身行为的改变，其疗程短、疗效好、效果稳定。 2、心理治疗过程需要由表及里、循序渐进。咨询师不宜过早地向戒毒人员乔某表达自己的咨询意见和建议，治疗过程中咨询师抓住乔某喜欢诗歌的兴趣点，对其赞许和鼓励，让乔某感觉到被关注、被重视，让乔某在封闭的戒治环境中有了自身的价值感，让乔某从心底里更愿意配合咨询师的治疗，这对于乔某后续的成功治疗起到关键的作用。 3、戒毒人员心理问题的治疗需要多方参与，不是单一的在咨询室，需要与康复训练师、大队民警相配合，相应的康复运动训练、音乐治疗、正念训练、情境矫正练习等，多方协作才能促进戒毒人员身心快速恢复和转变。
